Dokter : Toni S

SIP : 015/DINKES-SS/05

Alamat : Jl Kancil 21, Palembang

NO 37 Palembang, 08 November 2016

R/ Ekstrak Belladon tab I

Papaverin tab

S.G 0,2

B.Kompleks tab

Pamol tab

Elaeosacch.lactis 0,2

m.f.p.dtd . NO XII

S.t.dd.PI.PC

Pro: YOGA (11 tahun)

I. KELENGKAPAN RESEP

Nama dan umur pasien

II. TEORI

1. Extrak belladon tab

- Jika dibashi sedikit berbau seperti terbakar , rasa pahit dan pedas

- Sinonim : Belladone extrac

- Khasiat : Antikolinergik , spasmolitik

2. Papaverin tab

- Hablur putih , tidak berbau , rasa pahitkemudian pedas (papaverin hcl)

- Sinonim : Papaverin hydrochloridum

- Khasiat : Spasimolitikum
3. S.G

- Hablur atau serbuk , putih tidak berbau oleh pengaruh cahaya lambat laun
berubah gelap

- Sinonim : Sulfanilaminidium

- Khasiat : Antibakteri

4. B-Complex tab

a. Thiamini Hydrochloridum

- Hablur kecil atau serbuk , putih , bau khas lemah, mirip ragi , rasa pahit .

- Sinonim : Tiamin Hcl

- Khasiat : Anti Neuritikum

b. Riboflavum

- Serbuk hablur kuning jingga , bau lemah , rasa agak pahit

- Sinonim : Riboflavum , lacto flavin , vit B2

- Khasiat : Komponen vit b-complex

c. Pyridoxini Hydrochloridum

- Hablur putih atau tidak berwarna , tidak berbau , rasa asin.

- Sinonim : Pyridoksina hidroklorida

- Khasiat : Komponen B-complex

d. Nicotinamidum

- Serbuk hablur putih , tidak berbau , rasa pahit .

- Sinonim : Nicotinamida

- Khasiat : Anti pelagra

e. Calcii Pantothenas

- Serbuk putih , tidak berbau , rasa pahit , agak higroskopis .

- Sinonim : Kalsium pantotenas

- Khasiat : Komponen vit B-complex

 5. Pamol tab

- Hablur atau serbuk hablur putih , tidak berbau , rasa pahit

- Sinonim : Acethaminophenum , Paracetamol , Paracetol

- Khasiat : Analgetika , Antipiritika

6. Elaeosacch lactis

- Campuran 2 g Saccharum Lactis dan 1 tetes minyak atsiri ( Serbuk Hablur

putih)

- Sinonim : Lactosum

- Khasiat : Zat tambahan

III. RESEP STANDAR

1. Extrac Belladon tab ( FORNAS Ed II hal 39)

Tiap 1 tablet mengandung Belladone Extractum 10mg

2. Papaverin tab ( FORNAS Ed II hal 226)

Tiap 1 tab mengandung Papaverin Hcl 40 mg

3. Pamol tab (ISO vol 49 hal 34 )

Tiap tab mengandung Paracetamol 500 mg

4. B-complex tab (FORNAS Ed II hal 302)

Tiap tab mengandung :

- Thiamin Hydrochloridum : 2 mg

- Riboflavum : 2 mg

- Pyridoxin Hcl : 2 mg

- Nicotinamidum : 20 mg

- Calcii Pantothenas : 10 mg

IV. OTT dan USUL

1. OTT :-

2. USUL : Minyak atsiri yang digunakan

V. PERHITUNGAN BAHAN

1. Ekstrak Belladon : 1 x 12 x 10 = 120/20 = 6 tablet

2. Papaverin Hcl : x 12 x 40 = 240 mg

3. Sulfaguanidium : 0,2 x 12 = 2,4 g = 2400 mg

4. Vit B-kompleks : x 12 = 4 tablet

- Thiamin Hcl : x 12 x 2 = 8 mg

- Riboflavum : x 12 x 2 = 8 mg

- Pyridoxin Hcl : x 12 x 2 = 8 mg

- Nicotinamidum : x 12 x 20 =80 mg

- Calcii Pantothenas : x 12 x10 = 40 mg

5. Pamol tab : x 12 x 500 =2000 mg

6. Elaeo Sacch Lactis : 12 x 200 = 2400 mg ( 2 g 1 tetes )

- Saccaharum Lactis : 2000 mg + 1 tetes minyak

- Sisa 400 mg ,pengenceran :1. Timbang Saccaharum Lactis 2000 mg

2. Tambahkan 1 tetes minyak , gerus homogen

3. Bahan yang diambil 400 mg , sisa dibungkus

Tulis sisa Oleum Sacch.Lactis 400 mg

VI. PERHITUNGAN DOSIS

1. Ekstrak Belladon ( 20/80)

DP DM %DOSIS

1X = 120/12 = 10 mg 1X = 11/20 X 20 = 11 mg 1X = 10/11 X 100% = 90,9%

1H= 3 X 10 = 30 mg 1H =11/20 X 80 = 44 mg 1H = 30/44 X 100% = 68,1%

 2. Papaverin Hcl ( 200/600)

DP DM %DOSIS

1X = 240/12 = 20 mg 1X = 11/20 X 200 = 110 mg 1X = 20/110 X 100% = 18,18%

1H= 3 X 20 = 60 mg 1H =11/20 X 600 = 330 mg 1H = 60/330 X 100% = 18,18%

3. Nicotinamidum ( 500/1000)

DP DM %DOSIS

1X = 80/12 = 6,6 mg 1X = 11/20 X 500 = 275 mg 1X = 6,6/275 X 100% = 2,4%

1H = 3 X 6,6 = 19,8 mg 1H =11/20 X 1000 = 550 mg 1H = 19,8/550 X 100% = 3,6%

VII. PENIMBANGAN BAHAN

1. Ekstrak Belladon tab : 6 tablet

2. Papaverin Hcl : 240 mg 250 mg

3. Vit B-Kompleks : 4 tablet

4. Acetaminophenum : 2000 mg

5. Sulfaguanidium : 2400 mg

6. Ol Menthae Piperate : 1 tetes + 1 tetes untuk pengenceran

7. Lactosa : 2000 + 2400 untuk pengenceran = 4400 mg

VIII.PEMBUATAN

1. Pengenceran Elaeo Sacch.Lactis

- Ambil lactosa 2 g , tambahkan 1 tetes Ol.M.Pip , gerus homogen

- Timbang 400 mg , sisa bungkus tulis sisa pengenceran Elaeo Sacch.Lactis

2. Gerus Ekstrak Belladon tab sampai homogen ( Keluarkan)

3. Gerus Vit B-Kompleks sampai homogen ( Keluarkan)

4. Tambahkan sebagian Lactosum , Tambahkan Ekstrak Belladon , gerus ad homogen

5. Tambahkan Papaverin Hcl , gerus homogen

 6. Tambahkan Vit B-Kompleks , gerus homogen

7. Tambahkan hasil pengenceran , gerus hoomogen

8. Tambahkan Acetaminophenum , gerus homogen

9. Tambahkan Sulfaguanidium , gerus homogen

10. Tambahkan sisa Lactosum , gerus homogen

11. Tetesi Ol.M.Pip sebanyak 1 tetes , gerus homogen

12. Timbang seluruh serbuk : 9000/12 = 750 mg

13. Timbang satu per satu sebanyak 750 mg , bungkus

14. Masukkan dalam pot dan beri penandaan

IX. E-Tiket dan PENANDAAN

E-Tiket : Putih

Penandaan
Politeknik Kesehatan Palembang

Jurusan Farmasi

Jl Ismail Marzuki no.5341 , Palembang

NO 37 Palembang, 08 November 2016

YOGA

Tiga Kali Sehari Satu Bungkus Setelah Makan

X. LABEL

n.i TIDAK BOLEH DIULANG

TANPA RESEP DOKTER
 Dokter : M.Akmal Jaya

SIP : 017/DINKES-SS/078

Alamat : Jl sukabangun 181, Palembang

NO 3 Palembang, 27 Maret 2017

R/ OBH 100 ml

m.f .Potio

s.t.dd.cI

Pro: RUDI (8 tahun)

I. KELENGKAPAN RESEP

Nama dan Umur Pasien

II. TEORI

1. Glycyrrihizae Succus (Ekstrak Akar Manis)

- Batang berbentuk silindris / bongkah licin , mengkilap hitam ,coklat tua , serbuk
coklat rasa agak manis khas .

- Khasiat :Antitusive

- Kelarutan : Didalam etanol tidak kurang dari 75%

2. Ammonii Chloridum

- Serbuk hablur tidak berwarna , asin

- Khasiat : Ekspektaran

- Kelarutan : Mudah larut dalam air dan gliserin , mudah larut dalam air mendidih,

sedikit larut dalam etanol

3. Ammoniae Anisi Spritus

- Ol Anisi ( Cairan tidak berwarna / kuning pucat , bau menyerupai buah , manis,
menghablur jika didinginkan.

- Khasiat : Zat Tambahan

 - Kelarutan : Dalam etanol larut dalam 3 bagian volume etanol 95%

III. RESEP STANDAR

1. OBH (FORNAS Ed II hal 251)

Tiap 300 ml mengandung :

- Glycyrrihizae Succus 10 mg

- Ammonii Chloridum 6g

- Ammoniae Anisi Spiritus 6g

- Aqua Destilata ad 300 ml

2. Ammoiae Anisi Spiritus (FN 1978) = SASA

- Ol Anisi 4

- Aethanolum 76

- Ammonia liq 20

IV. OTT dan USUL

V. PERHITUNGAN BAHAN

1. Glycyrrihizae Succus : 10/300 X 100 =3,33 g

2. Ammonii Chloridum : 6/300 X 100 = 2 g

3. Ammoniae Anisi Spiritus : 6/300 X 100 = 2 g

4. Aqua Destilata ad 100 ml

VI. PERHITUNGAN DOSIS

1. Amonii Chloridum (-/10.000)

DP DM %DOSIS

1X=15/100X2000=300mg 1X = - 1X = -

1H = 3 X 300 = 900 mg 1H =8/20X10000 = 4000 mg 1H = 900/4000X100%=22,5%

VII. PENIMBANGAN BAHAN

 1. Glycyrrihizae Succus : 3333 mg 3300 mg

2. Ammonii Chloridum : 2000 mg

3. SASA : 2000 mg

4. Aqua Destilata ad 100 ml

VIII.PEMBUATAN

1. Kalibrasi botol 100 ml

2. Larutkan Ammonii Chloridum dengan air , masukkan dalam botol

3. Larutkan Glycyrrihizae Succus dalam lumpang dengan air panas lalu dinginkan

4. Masukkan dalam botol , Tara botol .

5. Tambahkan SASA dengan air , lalu masukkan dalam botol

6. Tambahkan air ad 100 ml

7. Tutup botol , beri E-tiket dan Penandaan .

IX. E-Tiket dan PENANDAAN

E-Tiket : Putih

Penandaan Politeknik Kesehatan Palembang

Jurusan Farmasi

Jl Ismail Marzuki no.5341 , Palembang

NO 03 Palembang, 04 April 2017

RUDI (8 tahun)

Tiga Kali Sehari Satu Sendok Makan

X. LABEL
KOCOK DAHULU
SEBELUM DIGUNAKAN