1.

Permohonan izin apotek (SIA)

Persyaratan yang dibutuhkan:
 Surat permohonan yang didalamnya terdapat penyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen dan data diatas kertas bermaterai sesuai dengan peraturan yang berlaku.
 Fotocopy KTP dan KK penanggung jawab
 Jika dikuasakan: surat kuasa diatas materai sesuai dengan peraturan yang berlaku dan
KTP orang yang diberi kuasa
 Nomer induk berusaha (NIB)
 Dokumen lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SSPL)atau izin lingkungan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Izin praktik apoteker (SIPA) penanggung jawab dan SIP tenaga kefarmasian lainnya (jika
belum memiliki SIPA atau SIP lainnya maka melampirkan fotocopy STR dan fotocopy
rekomendasi dari Asosiasi tenaga kefarmasian)
 Surat pernyataan pemohon diatas kertas bermaterai sesuai dengan peraturan yang
berlaku yang menyatakan:
o Bahwa apoteker pengelola apotek (APA) tidak bekerja sebagai APA di tempat
lain dan tidak bekerja pada bidang farmasi lain
o Tidak melakukan penjualan narkotika dan obat keras tertentu (OKT) tanpa
resep dokter
o Akan melaporkan pengelolahan obat narkotika dan psikotropika sesuai
peraturan perundang-undangan
 Akta notaris perjanjian kerjasama APA dan pemilik sarana apotek (PSA)
 Surat keterangan dari pimpinan, jika PNS atau TNI atau POLRI yang aktif
 Proposal teknis yang dilengkapi dengan :
o peta lokasi dan denah bangunan
o Struktur organisasi dan tata kerja atau tata laksana (dalam bentuk orgaogram)
o Daftar ketenagaan berdasarkan pendidikan
o Rencana jadwal buka apotek
o Daftar peralatan peracikan obat
o Daftar buku wajib peraturan perundang-undangan di bidang farmasi
 Bukti kepemilikan tanah dan bangunan:
Jika milik pribadi
o Sertifikat tanah/ akte waris/ akte hibah/ akte jual beli (AJB), bila bukan atas
nama pemohon lampirkan data pendukung

Jika tanah atau bangunan disewa

o Perjanjian sewa menyewa tanah atau banguna dari pemilik tanah dan bangunan
2. Permohonan izin praktik apoteker (SIPA)
 Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen dan data di atas kertas bermaterai Rp.10.000
 Fotocopy KTP dan KK penanggung jawab
 Jika dikuasakan: surat kuasa diatas materai sesuai dengan peraturan yang berlaku dan
KTP orang yang diberi kuasa
 Untuk permohonan SIPA difasilitas pelayanan farmasi : SIPA kedua harus melampirkan
fotocopy SIPA kesatu atau SIPA ketiga harus melampirkan fotocopy SIPA kesatu dan SIPA
kedua
 Surat tanda registrasi apoteker (STRA) yang diperoleh dari Komite Farmasi Nasional
(KFN). (fotocopy dengan menunjukan STRA asli)
 Untuk permohonan SIPA di pelayanan kerfarmasian
o surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian yang menyatakan bekerja di fasilitas
tersebut.
Untuk pemohonan SIPA di fasilitas kefarmasian (fasilitas produksi atau distribusi/
penyaluran:
o surat keterangan dari pimpinan fasilitas kefarmasian (fasilitas produksi atau
distribusi/penyaluran) yang menyatakan bekerja di fasilistas tersebut
o surat persetujuan dari atasan bagi apoteker yang melaksanakan pekerjaan
kefarmasian di fasilitas kefarmasian
 surat rekomendasi dari organisasi profesi ikatan apoteker Indonesia (IAI) sesuai tempat
praktik
 pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar