Nama Lengkap :

NIM :
Kelas :

dr. Analisa
SIP : 11.22.333/IV/2020
Jl. Sehat Sejahtera, Jakarta Selatan
Jakarta, 14 Juni 2023

R/ OBH syrup 60mL

Adde per cth :
Triamsinolone tab LOCO 2mg
Hevit Plus tab ¼
S 3 dd 5mL

R/ Cefadroxil syrup LOCO

S 2 dd 300mg (selama 5 hari)

Nama Pasien : Langit

Umur : 8 tahun

Informasi persediaan di Apotek dan kebijakan harga di Apotek Farmasi Pancasila:

Persediaan stok di Apotek Farmasi Pancasila

Nama Barang Komposisi Kemasan HNA

OBH Surya Itrasal syrup Ammonium Chloride 100mg, Botol @ 100 ml 4.600
Succus Liquiritiae 160mg
Kenacort 4mg Tablet Triamsinolone Dus, 10 Strip @ 10 Tablet 525.000

Hevit Plus Kaplet Vitamin B kompleks, Vitamin C, Dus, 10 Strip @ 10 Kaplet 90.000
Vitamin E, Zinc
Lostacef 125mg/5ml syrup Cefadroxil Dus, Botol 60 ml 9.300

Lostacef 250mg/5ml syrup Cefadroxil Dus, Botol 60 ml 12.900

Kebijakan Harga Jual Apotek Farmasi Pancasila

Margin Keuntungan 25%
Embalance Racik : Kapsul & Puyer Rp. 4000,- / 30 pulv
Embalance Racik : Semisolid & Cair Rp. 5000,- / R/
Tuslah Racik Rp. 3500,- / R/
Tuslah Obat Jadi Rp. 700,- / R/
Kapsul Rp. 300,- / Kapsul
Kertas Puyer Press Rp. 200,- / Puyer
Botol Beling Coklat Rp. 4000,- / Botol
Pot Plastik Rp. 4000,- / Pot
Pipet Drops Rp. 500,-
Sendok Obat 5ml Rp. 1000,-
Sloki Obat 15ml Rp. 2500,-
Nama Lengkap :
NIM :
Kelas :

LEMBAR KERJA

1. Harga Jual Apotek

Nama Barang Kemasan HNA + PPn HJA / Satuan
terkecil

OBH Surya Itrasal syrup Botol @ 100 ml 4.600

Kenacort 4mg Tablet Dus, 10 Strip @ 10 Tablet 525.000

Hevit Plus Kaplet Dus, 10 Strip @ 10 Kaplet 90.000

Lostacef 125mg/5ml syrup Dus, Botol 60 ml 9.300

Lostacef 250mg/5ml syrup Dus, Botol 60 ml 12.900

2. Kebutuhan obat dalam resep

Nama Barang Jumlah obat Jumlah obat HJA Resep

dalam resep yang di hargai

R/1 :

TOTAL R/1 XXX

R/2 :

TOTAL R/2 XXX

TOTAL RESEP XXX

Nama Lengkap :
NIM :
Kelas :
Nama Lengkap :
NIM :
Kelas :

3. Pemberian Etiket

APOTEK FARMASI PANCASILA

Jl. Srengseng Sawah Jagakarsa, Jakarta Selatan

APA : apt. Farmasiana Panca, S.Farm

No. SIA : 001/DPMPTSP/III/2021

No. SIPA : 001/SIPA/DPMPTSP/II/2021

No. Tanggal:

_________ X Sehari _______

APOTEK FARMASI PANCASILA

Jl. Srengseng Sawah Jagakarsa, Jakarta Selatan

APA : apt. Farmasiana Panca, S.Farm

No. SIA : 001/DPMPTSP/III/2021

No. SIPA : 001/SIPA/DPMPTSP/II/2021

No. Tanggal:

_________ X Sehari _______

OBAT LUAR

4. Pencatatan Resep
PENCATATAN RESEP
Nomor Tanggal Dokter Pasien Nama Obat Jumlah
R/1 Folamil Genio 30 kapsul
1498 2 Juni 2023 Bagus, SPOG Ny. Siti R/2 Vit D3 5000UI 60 tablet
R/3 Maxpofer eff 30 tablet
R/1 Tonicard 30 kapsul
1499 2 Juni 2023 Bagus, SPOG Tn. Ali R/2 Biosan HD 30 tablet
R/3 Zegavit 30 tablet
Nama Lengkap :
NIM :
Kelas :
NAMA LENGKAP :
NIM :
KELAS :
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP

NO. RESEP : H: T: K: P:

PERSYARATAN ADMINISTRATIF Ada Tidak Ada Keterangan

Nama Dokter
SIP Berlaku / Kedaluwarsa
Alamat praktik dokter
Tanggal resep
Tanda tangan / Paraf dokter
Nama pasien
Tanggal lahir (Umur pasien)
Jenis kelamin
Berat badan
Tinggi badan
Alamat / No Telepon pasien
KESESUAIAN FARMASETIK Sesuai Tidak Sesuai Keterangan
Bentuk sediaan
Dosis obat
Potensi obat v
Stabilitas v
Inkompatibilitas V Kompatibel Inkompatibel
Cara dan Lama Pemberian
PERTIMBANGAN KLINIS Ada Tidak Ada Keterangan
Riwayat alergi v
Efek samping v
Interaksi antar komponen obat v
Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien v
KEPUTUSAN APOTEKER LANJUT TUNDA TOLAK
NAMA LENGKAP :
NIM :
KELAS :

INFORMED CONSENT*)
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang akan
saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.

Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home
visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.

Pasien / keluarga Apoteker/Petugas Kefarmasian

____________________ ___________________

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

NAMA LENGKAP :
NIM :
KELAS :
CATATAN PENGOBATAN PASIEN
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat :
Nomor Telepon :

No. Tanggal Nama Dokter Nama Obat / Dosis / Catatan Pelayanan

Apoteker
Cara Pemberian