SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NOMOR SP : 055/K2S/SP/04/22

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Suwaebah, S.Farm
Jabatan : APA
Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi sebagai berikut :
Nama : PT. KALI KUNDANG PERKASA
Alamat : Kali Kundang No.1 Surabaya
Telp. : (031) 99015618 / 99246446 / 99253627
Jenis obat mengandung prekursor farmasi sebagai berikut :
NAMA OBAT YANG BENTUK
ZAT AKTIF
MENGANDUNG DAN
NO PREKURSOR SATUAN JUMLAH KETERANGAN
PREKURSOR KEKUATAN
FARMASI
FARMASI SEDIAAN
HUFAGRIP BP SYR Pseudoephedrine
1. Syrup 15 mg Botol 25
60ML (HIJAU) HCl
HUFAGRIP SYRUP Pseudoephedrine
2. Syrup 7,5 mg Botol 20
60ML (KUNING) HCl
SILADEX COUGH & Pseudoephedrine
3. Syrup 15 mg Botol 10
COLD 60ML BIRU HCl
SILADEX M&E HIJAU
4. Bromhexine HCl Syrup 15 mg Botol 20
60ML
SILADEX ATT MERAH Pseudoephedrine
5. Syrup 7,5 mg Botol 10
60ML HCl

Obat mengandung prekursor farmasi tersebutakan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek SEHAT K2S
Alamat Lengkap : Lingkungan Tengku Romot, RT/RW 006/002, Kelurahan Mata Air,
Kecamatan Reok, Kabupaten Manggarai.
Surat Izin Apotek : 503/DPMKUT/1002/APT/VII/2021

Reo, 08 April 2022

PEMESAN,

APT. SUWAEBAH.,S.FARM
NO. SIKA : 503/DPMKUT/888/SIPA/VI/2021