SURAT PESANAN OBATMENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No.SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Jabatan

No. SIKA/SIPA

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan

: PT. Anugrah Argon Medica

Alamat

: Jl. Pramuka No. 18 RT 33 Pemurus Luar Banjar Timur

Banjarmasin

No. telepon

: 0511 3265222

Jenis obat mengandung precursor farmasi sebagai berikut :

Nama Obat
Mengandung
Prekusor farmasi
Cirrus
Rhinofed Tablet
Rhinofed suspensi
Rhinos SR
Rhinos Neo Drop
Rhinos Junior
Asmadex

Zat Aktif Prekursor

Farmasi
Pseudoefedrine
HCL
Pseudoefedrine
HCL
Pseudoefedrine
HCL
Pseudoefedrine
HCL
Pseudoefedrine
HCL
Pseudoefedrine
HCL
Efedrine HCL

Bentuk dan Kekuatan

Sediaan

Satuan

Tablet 120 mg

Box

Tablet 30 mg

Box/50

Suspensi 15 mg/ 5 ml

Botol

Kapsul 60 mg

Box

Larutan 7,5 mg/0,8 ml

Box

Syirup 15 mg/ 5 ml

Botol

Tablet 10 mg

Box

Jumlah

Keterangan

Untuk Keperluan Pedagang Besar farmasi / Apoteke / Rumah Sakit / Toko Obat berizin
Nama

Alamat

Surat Izin

:
.,
Pemesan

2015

SIKA/SIPA/STTK