SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Anggriana Aristya, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
Alamat : Jl. Pulau Indah No. 9C, RT 003 / RW 001
Kelurahan Oesapa Barat, Kota Kupang.
No. Telepon : (0380)-8585209
dengan Psikotropika yang dipesan adalah:
No Nama Obat Bentuk Kekuatan / Potensi Jumlah (dalam Ket
. Sediaan angka dan huruf)
1. Alprazolam 0.25 mg Tablet 0.25 mg Box @100 tab
2. Alprazolam 0.5 mg Tablet 0.5 mg Box @100 tab
3. Alprazolam 1 mg Tablet 1 mg Box @100 tab
4. Clobazam 10 mg Tablet 10 mg Box @100 tab
5. Stesolid Rectal Gel Rectal 5 mg/ 2.5 mL Box @ 5 tube
6. Stesolid Rectal Gel Rectal 10 mg / 2.5 mL Box @ 5 tube
7. Stesolid injeksi Injeksi 10 mg / 2 mL Box @ 5 ampul
8. Sedacum injeksi Injeksi 5 mg / 5 mL Box @ 10 ampul
9. Sedacum Injeksi Injeksi 15 mg / 3 mL Box @ 5 ampul
10. Anxibloc Tablet Tablet 10 mg Box @100 tab
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : Apotek Sinar
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga
Ilmu Pengetahuan) *
Alamat Sarana : Jln. Bhayangkara No 46, Waikabubak, Sumba Barat, NTT
No. Telp : 081339434969
No Izin Sarana : 1.IA/53.12/06/2021

.....................,................................

(Anggriana Aristya, S.Farm., Apt)

No. SIKA /SIPA : SIPA.6/53.12/06/2021
*) coret yang tidak perlu