APOTEK AFIYAH FARMA

Jl.Damai IV No.6 Rt.003/02 Kel.Cipete Utara

Kec.Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12150
Telp : 021-27517474/082261959512

SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung PREKURSOR Farmasi kepada:

Nama Industri Farmasi / PBF :
Alamat :
Telp. :

Jenis obat mengandung PREKURSOR Farmasi yang dipesan adalah

Nama Obat Mengandung Zat Aktif Bentuk Dan Kekuatan
No Satuan Jumlah Keterangan
PREKURSOR Farmasi PREKURSOR Farmasi Sediaan

Obat mengandung PREKURSOR Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Fasilitas Kesehatan : APOTEK AFIYAH FARMA

Alamat Lengkap : Jl. Damai IV No. 6 RT.003/02 Kel. Cipete Utara, Kec. Kebayoran
Baru, Jakarta Selatan
No. Izin : 003/B.13.0/31.74.07.1010.02.001.R.5/3/-1.779.3/2019

Pemesan,.................................20......

………………………………………………………….
SIPA No.

Keterangan :
 APOTEK AFIYAH FARMA
Jl.Damai IV No.6 Rt.003/02 Kel.Cipete Utara
Kec.Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12150
Telp : 021-27517474/082261959512
Surat pesanan obat mengandung PREKURSOR farmasi dibuat terpisah dari pesanan obat non PREKURSOR dan jumlah
pesanan ditulis dalam bentuk angka dan huruf.