APOTEK SM RAJA

No. SIA :
Apoteker : Apt. Wan Nurul Sakinah Baros S.Farm
No SIPA : 4897/SIP/DPMPTSP/MDN/3.1/XI/2020
JL. Sisingamaraja no 5 Kel. Teladan Barat Kec. Medan Kota

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : _______
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Apt. Wan Nurul Sakinah Baros s.Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No SIPA : 4897/SIP/DPMPTSP/MDN/3.1/XI/2020
Mengajukan Pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama :
Alamat:
Telepon :
Nama Obat Mengandung Bentuk dan
No Zat Aktif Prekursor Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Kekuatan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek SM RAJA

Alamat Lengkap : Jl. Sisingamaraja no 5 Kel. Teladan Barat Kec. Medan Kota

No Izin Apotek :

Medan,

Pemesan

Apt. Wan Nurul Sakinah Baros s.Farm.

No SIPA : 4897/SIP/DPMPTSP/MDN/3.1/XI/2020