RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANANDA

Jl. Andi Djemma No. 57 |Telp. (0411) 874596 / Fax. 853694 |Home page.
http://anandahospital.com

SURAT PESANAN
NOMOR SP :

Kepada Yth
PT.
Di-
Makassar
Mohon dikirim barang-barang sebagai berikut :

No. Nama Barang Satuan Jumlah Ket

Makassar,
Kepala Instansi Farmasi

SITTI SULAEHA S.Si., Apt

No. SIPA : 503/294.1.12/SIPA-KES/DPM-PTSP/VIII/2021
 SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU
NOMOR SP :

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA : SITTI SULAEHA S,Si., Apt

Jabatan : KEPALA INSTANSI FARMASI RSIA ANANDA
Alamat : BTN Tabaria Baru Blok v no. 9 Makassar

MENGAJUKAN PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU KEPADA :

Nama perusahaan :
Alamat :

Jenis Obat-Obat Tertentu

Nama Obat Mengandung Bentuk dan

No. Satuan Jumlah Ket
(OBAT-OBAT TERTENTU) kekuatan sediaan

Untuk Keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotik/Rumah Sakit/ Sarana Penyimpanan sediaan

Farmasi Pemerintah/ Lembaga Penelitian atau Lembaga Pendidikan.

Nama : INSTALASI FARMASI RSIA ANANDA

Alamat : Jl. Andi Djemma No. 57
Nomor Izin Sarana : 503/0007/DPM-PTSP/KES/VII/2020

Penanggung Jawab Instalasi Farmasi

SITTI SULAEHA S.Si., Apt

No. SIPA : 503/294.1.12/SIPA-KES/DPM-PTSP/VIII/2021

Keterangan :

Surat pesanan Obat-Obat Tertentu farmasi di buat terpisah dari pesan obat Prekursor dan Narkotika
 SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR

NOMOR SP :

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA : SITTI SULAEHA S,Si., Apt

Jabatan : KEPALA INSTANSI FARMASI RSIA ANANDA
Alamat : BTN Tabaria Baru Blok v no. 9 Makassar

MENGAJUKAN PESANAN OBAT PREKURSOR KEPADA :

Nama perusahaan :
Alamat :

Jenis Obat Prekursor

Nama Obat Mengandung Bentuk dan

No. Satuan Jumlah Ket
(OBAT PREKURSOR) kekuatan sediaan

Untuk Keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotik/Rumah Sakit/ Sarana Penyimpanan sediaan

Farmasi Pemerintah/ Lembaga Penelitian atau Lembaga Pendidikan.

Nama : INSTALASI FARMASI RSIA ANANDA

Alamat : Jl. Andi Djemma No. 57
Nomor Izin Sarana : 503/0007/DPM-PTSP/KES/VII/2020

Penanggung Jawab Instalasi Farmasi

SITTI SULAEHA S.Si., Apt

No. SIPA : 503/294.1.12/SIPA-KES/DPM-PTSP/VIII/2021

Keterangan :

Surat pesanan Obat-Obat Tertentu farmasi di buat terpisah dari pesan obat Prekursor dan Narkotika