PT.

Kimia Farma Trading & Distribution

Kantor Cabang

KRITERIA SURAT PESANAN NPP - OOT

Berdasarkan Pedoman Teknis CDOB (Cara Distribusi Obat yang Baik dan Benar), surat pesanan NPP –
OOT wajib:
1. Asli dan dibuat paling sedikit dalam rangkap 3 (tiga) serta tidak dibenarkan dalam bentuk faksimili
dan fotokopi
2. Ditandatangani oleh penanggung jawab fasilitas distribusi dan dilengkapi dengan nama jelas dan
nomor Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
3. Mencantumkan nama dan alamat lengkap penanggung jawab, nomor telepon/faksimili, nomor
izin dan stempel fasilitas distribusi
4. Mencantumkan nama industri farmasi atau fasilitas distribusi pemasok beserta alamat lengkap
5. Mencantumkan nama narkotik atau psikotropik, jenis dan kekuatan sediaan, isi kemasan dan
jumlah dalam bentuk angka dan huruf
6. Diberi no urut dan tanggal dengan penulisan yang benar
7. Dibuat terpisah dari surat pesanan yang lain.

Catatan:
Jumlah rangkap SP Asli yang diserahkan ke KFTD Bogor sekurang-kurangnya 3 (tiga) rangkap untuk
Narkotika, dan 2 (dua) rangkap untuk Psikotropika, Prekursor, dan Obat-Obat Tertentu.

Jl. Tentara Pelajar No.2 Bogor 16114 Indonesia, Telp.(0251)8312407, 8328201 Fax.8322319 e-mail : kftdbogor@kftd.biz
 PT. Kimia Farma Trading & Distribution

Kantor Cabang

CONTOH SURAT PESANAN NARKOTIKA

Rayon : Jawa Barat Rayon dan Nomor SP Model N.9

No. SP : 7100196750 Lembar ke 1/2/3/4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang Bertanda tangan dibawah ini
Nama : A. Isma Nursyamsu, S.Farm., Apt.
Jabatan / No.Telp : Apoteker Penanggung Jawab PBF / 082395185868
Alamat Rumah : Jalan Manunggal 2 No. 7, Menteng, Kota Bogor
Mengajukan pesanan Narkotika kepada :
Nama Distributor : Unit Logistik Sentral PT Kimia Farma, Tbk.
Alamat : Jalan Rawa Gelam V No 1 Kawasan Industri Pulogadung, Jakarta Timur
No. Telp : 021 – 461 5310
Terbilang

Sebagai berikut : CODIPRONT KAPSUL (100)…. 50 (LIMA PULUH) DUS

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan

Nama : PT. Kimia Farma Trading and Distribution cab. Bogor
Alamat Lengkap : Jl. Tentara Pelajar No.2, Kota Bogor Kota dan Tanggal SP
Nomor izin : 442/14/021050/DPMPTSP/2020
Bogor, 23 Oktober 2020
Stempel Instansi Pemesan
& TTD APJ

Nama dan Nomor SIPA Apoteker

( A. Isma Nursyamsu, S.Farm., Apt. )
Penanggung JAwab SIPA: 19960426/SIPA.32.71/2020/1.0030

Jl. Tentara Pelajar No.2 Bogor 16114 Indonesia, Telp.(0251)8312407, 8328201 Fax.8322319 e-mail : kftdbogor@kftd.biz
 PT. Kimia Farma Trading & Distribution

Kantor Cabang

CONTOH SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Rayon : Jawa Barat Model N.9

Rayon dan Nomor SP
No. SP : 7100205896 Lembar ke 1/2/3/4

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang Bertanda tangan dibawah ini
Nama : A. Isma Nursyamsu, S.Farm., Apt.
Jabatan / No.Telp : Apoteker Penanggung Jawab PBF / 082395185868
Alamat Rumah : Jalan Manunggal 2 No. 7, Menteng, Kota Bogor
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :
Nama Distributor : Unit Logistik Sentral PT Kimia Farma, Tbk.
Alamat : Jalan Rawa Gelam V No 1 Kawasan Industri Pulogadung, Jakarta Timur
No. Telp : 021 – 461 5310
Terbilang

Sebagai berikut : ALPRAZOLAM 0,5 MG (DUS 100 TAB) ….. 124 (SERATUS DUA PULUH EMPAT) DUS

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan

Nama Distributor : PT. Kimia Farma Trading and Distribution cab.Bogor
Alamat Lengkap : Jl. Tentara Pelajar No.2, Bogor
Kota dan Tanggal SP
Nomor izin : 442/14/021050/DPMPTSP/2020
Bogor, 23 Oktober 2020
Pemesan
Stempel
Instansi

Nama dan Nomor SIPA Apoteker (A. Isma Nursyamsu, S.Farm., Apt. )
Penanggung JAwab SIPA: 19960426/SIPA.32.71/2020/1.0030

Jl. Tentara Pelajar No.2 Bogor 16114 Indonesia, Telp.(0251)8312407, 8328201 Fax.8322319 e-mail : kftdbogor@kftd.biz
 PT. Kimia Farma Trading & Distribution

Kantor Cabang

CONTOH SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor SP: 7500191998
Nomor SP
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : A. Isma Nursyamsu, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No SIPA : 19960426/SIPA.32.71/2020/1.0030
Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada:
Nama Industri Farmasi / PBF : Unit Kerja Logistik PT. Kimia Farma T&D
Alamat : Jalan Pulo Kambing Kav J. No.15, Kawasan Industri Pulogadung, Jakarta Timur
Telp : 021 – 461 5320

Jenis Obat-obat Tertentu yang dipesan adalah:

Zat Aktif Obat-Obat

No. Nama Obat-Obat Tertentu Sediaan Satuan Jumlah Ket
Tertentu
TRIHEXYPHENIDYL 2
1 TRIHEXYPHENIDYL 2 MERSI Tablet Dus 20 Dua Puluh
MG
2 HALOPERIDOL 5 MG HALOPERIDOL 5 MG Tablet Dus 5 Lima

Obat-obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan: Terbilang

Nama PBF : PT. Kimia Farma Trading and Distribution cabang Bogor
Alamat Kantor / Gudang : Jl. Tentara Pelajar No.2, Kelurahan Ciwaringin, Kota Bogor
Nomor Izin : 442/14/021050/DPMPTSP/2020

Bogor, 23 Oktober 2020

Stempel Instansi
& TTD APJ

Nama dan Nomor SIPA Apoteker (A. Isma Nursyamsu, S.Farm., Apt. )
Penanggung Jawab SIPA: 19960426/SIPA.32.71/2020/1.0030

Jl. Tentara Pelajar No.2 Bogor 16114 Indonesia, Telp.(0251)8312407, 8328201 Fax.8322319 e-mail : kftdbogor@kftd.biz
 PT. Kimia Farma Trading & Distribution

Kantor Cabang

CONTOH SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

Nomor SP: 7500192067
Nomor SP
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : A. Isma Nursyamsu, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No SIPA : 19960426/SIPA.32.71/2020/1.0030
Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor kepada:
Nama Industri Farmasi / PBF : Unit Kerja Logistik PT. Kimia Farma T&D
Alamat : Jalan Pulo Kambing Kav J. No.15, Kawasan Industri Pulogadung, Jakarta Timur
Telp : 021 – 461 5320

Jenis Obat mengandung prekursor yang dipesan adalah:

Nama Obat Mengandung

No. Zat Aktif Prekursor Sediaan Satuan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi
PSEUDOEPHEDINE
1 NOZA @4 TAB Tablet Dus 100 Seratus
HCL 30 MG

Obat-obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan: Terbilang

Nama PBF : PT. Kimia Farma Trading and Distribution cabang Bogor
Alamat Kantor / Gudang : Jl. Tentara Pelajar No.2, Kelurahan Ciwaringin, Kota Bogor
Nomor Izin : 442/14/021050/DPMPTSP/2020

Bogor, 23 Oktober 2020

Stempel Instansi
& TTD APJ

Nama dan Nomor SIPA Apoteker

(A. Isma Nursyamsu, S.Farm., Apt. )
Penanggung Jawab SIPA: 19960426/SIPA.32.71/2020/1.0030

Jl. Tentara Pelajar No.2 Bogor 16114 Indonesia, Telp.(0251)8312407, 8328201 Fax.8322319 e-mail : kftdbogor@kftd.biz
 PT. Kimia Farma Trading & Distribution

Kantor Cabang

DAFTAR OBAT NPP – OOT KFTD BOGOR

NO NAMA KEMASAN ISI KEMASAN

PSIKOTROPIKA
1 ALPRAZOLAM 0,5 MG DUS DUS ISI 100 TAB
2 ALPRAZOLAM 0.5 MG TAB (MERSI) DUS DUS ISI 100 TAB
3 ALPRAZOLAM 1 MG DUS DUS ISI 100 TAB
4 DIAZEPAM 2 MG BOTOL BOTOL ISI 100 TABLET
5 DIAZEPAM INJ 5MG/ML (MEPRO) DUS DUS ISI 10 AMPUL
6 LAVOL 5MG DUS DUS ISI 100 TAB
7 METANEURON TABLET DUS DUS ISI 300 TAB
8 NEURODIAL KAPLET DUS DUS ISI 100 KAPLET
9 PHENOBARBITAL 30 MG TAB DUS DUS ISI 100 TAB
10 PHENOBARBITAL 50 MG/ML INJ (PHAPROS) DUS DUS ISI 30 AMPUL
NARKOTIKA
1 CODEINE 10 MG DUS DUS ISI 100 TAB
2 CODEINE 15 MG TAB DUS DUS ISI 100 TAB
3 CODEINE 20 MG TAB DUS DUS ISI 100 TAB
4 CODIKAF 10 MG TABLET DUS DUS ISI 100 TAB
5 CODIKAF 15 MG TABLET DUS DUS ISI 100 TAB
6 CODIKAF 20 MG TABLET DUS DUS ISI 100 TAB
7 CODIPRONT CUM EXPECT. KAPSUL DUS DUS ISI 10 TAB
8 CODIPRONT CUM EXPECTORANT SIROP BOTOL DUS ISI 1 BOTOL
9 CODIPRONT KAPSUL (10) DUS DUS ISI 10 TAB
10 CODIPRONT KAPSUL (100) DUS/BOTOL BOTOL ISI 100 TABLET
11 CODIPRONT SIROP BOTOL DUS ISI 1 BOTOL
12 CODITAM TABLET DUS DUS ISI 100 TAB
13 DUROGESIC 12,5 MU MATRIX (YS) DUS DUS ISI 5 PATCH
14 DUROGESIC 25 MU MATRIX (YS) DUS DUS ISI 5 PATCH
15 DUROGESIC 50 MU MATRIX (YS) DUS DUS ISI 5 PATCH
16 ETANYL INJ 2 ML (MBF) DUS DUS ISI 5 AMPUL
17 ETANYL INJ 10 ML (MBF) DUS DUS ISI 2 AMPUL
18 FENTANYL 0,05 MG/ML INJ 10 ML (PCC) DUS DUS ISI 5 AMPUL
19 FENTANYL 0.05 MG/ML 2 ML (PCC) DUS DUS ISI 5 AMPUL
20 FENTANYL CITRATE INJ 2 ML (MBF) DUS DUS ISI 5 AMPUL
21 MORFINA 10 MG/ML INJEKSI DUS DUS ISI 10 AMPUL
22 MORPHINE 10 MG TAB BOTOL BOTOL ISI 30 TAB
23 MST CONTINUS 10 MG DUS DUS ISI 60 TAB

Jl. Tentara Pelajar No.2 Bogor 16114 Indonesia, Telp.(0251)8312407, 8328201 Fax.8322319 e-mail : kftdbogor@kftd.biz
 PT. Kimia Farma Trading & Distribution

Kantor Cabang

NO NAMA KEMASAN ISI KEMASAN

24 MST CONTINUS 15 MG DUS DUS ISI 60 TAB
25 OXYNEO 10 MG DUS DUS ISI 28 TAB
26 OXYNEO 15 MG DUS DUS ISI 28 TAB
27 OXYNEO 20 MG DUS DUS ISI 28 TAB
28 OXYNORM INJECTION 10 mg / 1 ml DUS DUS ISI 5 AMPUL
29 OXYNORM KAPSUL 5 MG DUS DUS ISI 28 KAPSUL
30 OXYNORM KAPSUL 10 MG DUS DUS ISI 28 KAPSUL
31 OXYNORM KAPSUL 20 MG DUS DUS ISI 28 KAPSUL
32 PETHIDINA 50 MG/ML INJ DUS DUS ISI 10 AMPUL
33 REMIKAF 1 MG DUS DUS ISI 5 VIAL
34 REMIKAF 2 MG DUS DUS ISI 5 VIAL
35 SUFENTA 0,005 MG INJ (PCC) DUS DUS ISI 5 AMPUL
OBAT MENGANDUNG PREKURSOR
1 ERGOTAMINE COFFEINE TAB BOTOL BOTOL ISI 100 TAB
2 NOZA TAB (PHAPROS) DUS DUS ISI 25 STRIP
3 ASMASOLON TABLET (DARYA VARIA) DUS DUS ISI 100 TAB
OBAT-OBAT TERTENTU
1 CHLORPROMAZIN INJ 25 MG/ML @30 AMP(PHAPROS) DUS DUS ISI 30 AMPUL
2 CHLORPROMAZIN INJ 5 MG/ML @30 AMP (PHAPROS) DUS DUS ISI 30 AMPUL
3 CHLORPROMAZINE 100MG @100 TAB (PHAPROS) DUS DUS ISI 100 TAB
4 CHLORPROMAZINE 25 MG @100 TAB (PHAPROS) DUS DUS ISI 100 TAB
5 CHLORPROMAZINE 100 MG (MERSI) DUS DUS ISI 100 TAB
6 TRAMPARA TAB (PHAPROS) DUS DUS ISI 30 TAB
7 HALOPERIDOL 5 MG (MERSI) DUS DUS ISI 100 TAB
8 TRIHEXYPHENIDYL 2 MERSI (MERSI) DUS DUS ISI 100 TAB

KANDUNGAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR:

No Nama Obat Mengandung Prekursor Bentuk Sediaan Kekuatan Sediaan

1 ERGOTAMINE COFFEINE TAB TABLET Tiap tablet mengandung: Ergotamine
Tartrat 1 mg
2 NOZA TAB (PHAPROS) TABLET Tiap tablet mengandung:
Pseudoephedrine 30 mg
3 ASMASOLON TABLET (DARYA VARIA) TABLET Tiap tablet mengandung: Ephedrine HCl
12,5 mg

Jl. Tentara Pelajar No.2 Bogor 16114 Indonesia, Telp.(0251)8312407, 8328201 Fax.8322319 e-mail : kftdbogor@kftd.biz
 PT. Kimia Farma Trading & Distribution

Kantor Cabang

KANDUNGAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU:

No Nama Obat-Obat Tertentu Bentuk Sediaan Kekuatan Sediaan

1 CHLORPROMAZIN INJ 25 MG/ML @30 AMP(PHAPROS) AMPUL Tiap mL mengandung:
Chlorpromazine 25 mg
2 CHLORPROMAZIN INJ 5 MG/ML @30 AMP (PHAPROS) AMPUL Tiap mL mengandung:
Chlorpromazine 5 mg
3 CHLORPROMAZINE 100MG @100 TAB (PHAPROS) TABLET Tiap tablet mengandung:
Chlorpromazine 100 mg
4 CHLORPROMAZINE 25 MG @100 TAB (PHAPROS) TABLET Tiap tablet mengandung:
Chlorpromazine 25 mg
5 CHLORPROMAZINE 100 MG (MERSI) TABLET Tiap tablet mengandung:
Chlorpromazine 100 mg
6 TRAMPARA TAB (PHAPROS) TABLET Tiap tablet mengandung:
Tramadol HCl 37,5 mg
7 HALOPERIDOL 5 MG (MERSI) TABLET Tiap tablet mengandung:
Haloperidol 5 mg
8 TRIHEXYPHENIDYL 2 MERSI (MERSI) TABLET Tiap tablet mengandung:
Trihexyphenidyl 2 mg

Jl. Tentara Pelajar No.2 Bogor 16114 Indonesia, Telp.(0251)8312407, 8328201 Fax.8322319 e-mail : kftdbogor@kftd.biz