Anda di halaman 1dari 3

SURAT PESANAN OBAT- OBAT TERTENTU

Nomor SP: 01/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ………………………………
Jabatan : ………….
Nomor SIPA : 3314/SIPA/II/80/2019

Mengajukan pesanan obat kepada :


Nama : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta
Telp : (0271) 9999999

Jenis obat-obat tertentu yang dipesan adalah :


No Nama Obat Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
Farmasi kekuatan
Sediaan

Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Sehat Sejahtera


Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta
SIA :14/ DPMPTSP/II/2019
No. Telp : 0888888888
……………………, ……………………..

apt. Wiwik Bagus Wijayanti. S. Farm


SIPA: 3314/SIPA/II/80/2019
SURAT PESANAN OBAT- OBAT TERTENTU
Nomor SP: 02/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ………………………………
Jabatan : ………….
Nomor SIPA : 3314/SIPA/II/80/2019

Mengajukan pesanan obat kepada :


Nama : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta
Telp : (0271) 9999999

Jenis obat-obat tertentu yang dipesan adalah :


No Nama Obat Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
Farmasi kekuatan
Sediaan

Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Sehat Sejahtera


Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta
SIA :14/ DPMPTSP/II/2019
No. Telp : 0888888888
……………………, ……………………..

apt. Wiwik Bagus Wijayanti. S. Farm


SIPA: 3314/SIPA/II/80/2019
SURAT PESANAN OBAT- OBAT TERTENTU
Nomor SP: 03/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ………………………………
Jabatan : ………….
Nomor SIPA : 3314/SIPA/II/80/2019

Mengajukan pesanan obat kepada :


Nama : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta
Telp : (0271) 9999999

Jenis obat-obat tertentu yang dipesan adalah :


No Nama Obat Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan
Farmasi kekuatan
Sediaan

Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Sehat Sejahtera


Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta
SIA :14/ DPMPTSP/II/2019
No. Telp : 0888888888
……………………, ……………………..

apt. Wiwik Bagus Wijayanti. S. Farm


SIPA: 3314/SIPA/II/80/2019

Anda mungkin juga menyukai