Nama : ………………………………………. Jabatan : ………… Nomor SIPA : 3314/SIPA/II/80/2019
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :
Nama : PT. Kimia Farma Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta Telp : (0271) 9999999
Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Apotek : Apotek Sehat Sejahtera Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta SIA :14/ DPMPTSP/II/2019 No. Telp : 0888888888 …………………, ……………………..
apt. Wiwik Bagus Wijayanti. S.Farm
SIPA: 3314/SIPA/II/80/2019
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor SP: 01/II/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………. Jabatan : ………… Nomor SIPA : 3314/SIPA/II/80/2019
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :
Nama : PT. Kimia Farma Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta Telp : (0271) 9999999
Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Nomor SP: 02/II/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………. Jabatan : ………… Nomor SIPA : 3314/SIPA/II/80/2019
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :
Nama : PT. Kimia Farma Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta Telp : (0271) 9999999
Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Apotek : Apotek Sehat Sejahtera Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta SIA :14/ DPMPTSP/II/2019 No. Telp : 0888888888 …………………, …………………….. SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Nomor SP: 03/II/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………. Jabatan : ………… Nomor SIPA : 3314/SIPA/II/80/2019 apt. Wiwik Bagus Wijayanti. S.Farm Mengajukan pesanan Psikotropika kepada : SIPA: 3314/SIPA/II/80/2019 Nama : PT. Kimia Farma Sampel Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta apotek
Telp : (0271) 9999999
Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Apotek : Apotek Sehat Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta SIA :14/ DPMPTSP/II/2019 No. Telp : 0888888888 …………………, ……………………..
TTD APOTEKER DAN STAMPEL APOTEK
…………………………………………. SIPA: 3314/SIPA/II/80/2019 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Nomor SP: 03/II/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………. Jabatan : ………… Nomor SIPA : 3314/SIPA/II/80/2019
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :
Nama : PT. Kimia Farma Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta Telp : (0271) 9999999
Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Apotek : Apotek Sehat Sejahtera Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta SIA :14/ DPMPTSP/II/2019 No. Telp : 0888888888 …………………, ……………………..