Anda di halaman 1dari 3

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor SP: 01/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ……………………………………….
Jabatan : …………
Nomor SIPA : 3314/SIPA/II/80/2019

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :


Nama : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta
Telp : (0271) 9999999

Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :


Nama Apotek : Apotek Sehat Sejahtera
Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta
SIA :14/ DPMPTSP/II/2019
No. Telp : 0888888888
…………………, ……………………..

apt. Wiwik Bagus Wijayanti. S.Farm


SIPA: 3314/SIPA/II/80/2019

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA


Nomor SP: 01/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ……………………………………….
Jabatan : …………
Nomor SIPA : 3314/SIPA/II/80/2019

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :


Nama : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta
Telp : (0271) 9999999

Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :


SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor SP: 02/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ……………………………………….
Jabatan : …………
Nomor SIPA : 3314/SIPA/II/80/2019

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :


Nama : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta
Telp : (0271) 9999999

Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :


Nama Apotek : Apotek Sehat Sejahtera
Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta
SIA :14/ DPMPTSP/II/2019
No. Telp : 0888888888
…………………, ……………………..
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor SP: 03/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ……………………………………….
Jabatan : …………
Nomor SIPA : 3314/SIPA/II/80/2019
apt. Wiwik Bagus Wijayanti. S.Farm
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada : SIPA: 3314/SIPA/II/80/2019
Nama : PT. Kimia Farma Sampel
Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta apotek

Telp : (0271) 9999999

Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :


Nama Apotek : Apotek Sehat
Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta
SIA :14/ DPMPTSP/II/2019
No. Telp : 0888888888
…………………, ……………………..

TTD APOTEKER DAN STAMPEL APOTEK

………………………………………….
SIPA: 3314/SIPA/II/80/2019
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor SP: 03/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ……………………………………….
Jabatan : …………
Nomor SIPA : 3314/SIPA/II/80/2019

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :


Nama : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Setiabudi No 13 Mojosongo, Surakarta
Telp : (0271) 9999999

Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :


Nama Apotek : Apotek Sehat Sejahtera
Alamat : Jl Ngampon No 100 Jebres, Surakarta
SIA :14/ DPMPTSP/II/2019
No. Telp : 0888888888
…………………, ……………………..

apt. Wiwik Bagus Wijayanti. S.Farm


SIPA: 3314/SIPA/II/80/2019
Sampel
apotek

Anda mungkin juga menyukai