BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA

Nomor:.........../....../20

Pada hari ini................tanggal.......bulan................tahun............ sesuai dengan Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 03 Tahun 2015 tentang Peredaran,
Penyimpanan, Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker/Pimpinan : Nining Andryani, S. Farm., Apt.

SIPA : 19840116/SIPA 52.72/2017/2052

Nama Sarana : Instalasi Farmasi RS PKU Muhammadiyah Bima

Alamat Sarana : Jl. Gajah Mada No.06 Monggonao Kota Bima

Dengan disaksikan oleh:

1. Nama :
Jabatan :
NIP :
2. Nama :
Jabatan :
SIPA/SIKTTK :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul............, bertempat

di......................................., kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana
tersebut dalam Lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan

cara.............................................................................................

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:

1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
4. Pertinggal
BERITA ACARA PEMUSNAHAN PSIKOTROPIKA
Nomor:.........../....../20

Pada hari ini................tanggal.......bulan................tahun............ sesuai dengan Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 03 Tahun 2015 tentang Peredaran,
Penyimpanan, Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker/Pimpinan : Nining Andryani, S. Farm., Apt.

SIPA : 19840116/SIPA 52.72/2017/2052

Nama Sarana : Instalasi Farmasi RS PKU Muhammadiyah Bima

Alamat Sarana : Jl. Gajah Mada No.06 Monggonao Kota Bima

Dengan disaksikan oleh:

1. Nama :
Jabatan :
NIP :
2. Nama :
Jabatan :
SIPA/SIKTTK :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul............, bertempat

di......................................., kami telah memusnahkan sejumlah Psikotropika sebagaimana
tersebut dalam Lampiran.

Pemusnahan ini kami lakukan dengan

cara.............................................................................................

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:

1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
4. Pertinggal
 DAFTAR OBAT NARKOTIKA YANG DIMUSNAHKAN

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH ALASAN PEMUSNAHAN

1 Pethidin Injeksi 13 Rusak
2 Fentanyl Injeksi 2 Rusak
 DAFTAR OBAT PSIKOTROPIKA YANG DIMUSNAHKAN

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH ALASAN PEMUSNAHAN

1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 35 Rusak
2 Stesolid 5 mg RT 11 Rusak
3 Stesolid 10 mg RT 1 Rusak
4 Valisanbe 2 mg Tablet 221 Rusak
5 Valisanbe injeksi Ampul 33 Rusak
6 Valdimex injeksi Ampul 1 Rusak
7 Clobazam Tablet 460 Rusak
8 Phenobarbital injeksi Ampul 45 Rusak
9 Valisanbe 5 mg Tablet 27 Rusak
10 Alganax 0,5 mg Tablet 63 Rusak