BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA

DAN PREKURSOR FARMASI

No.

Pada hari ini RABU tanggal 22 bulan FEBRUARI tahun 2018, Sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang peredaran, penyimpanan,
pemusnahan, dan pelaporan narkotika, psikotropika, dan prekursor farmasi, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama Kepala Instalasi Farmasi : Meita Krismayanti,S. Farm., Apt.

NIP : 19850510 201001 2 048
Instansi : RSUD LANDAK
Alamat : Jalan Raya Ngabang –Sanggau No. 109

Dengan disaksikan Oleh :

1. Nama :
Jabatan :
DINAS KESEHATAN KAB. Landak
NIP :
2. Nama :
Jabatan :
BPKAD KAB. Landak
NIP :
3. Nama :
Jabatan :
INSPEKTORAT KAB. Landak
NIP :
4. Nama :
Jabatan :
POLISI PAMONG PRAJA KAB. Landak
NIP :
5. Nama : Cornelia Yasinta, S. Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker
INSTALASI FARMASI RSUD LANDAK
NIP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 09.00 WIB Bertempat di Lingkungan
RSUD Landak, kami telah memusnahkan sejumlah narkotika, psikotropika, dan prekursor
farmasi sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara DIBAKAR di INSENERATOR.
Berita Acara ini dibuat Rangkap dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Balai POM Kal-Bar di Pontianak
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Landak di Ngabang
3. Kepala Inspektorat Kab. Landak di Ngabang
4. Sekretaris Daerah Kab. Landak di Ngabang
5. Kepala BPKAD Kab. Landak di Ngabang

Demikian Berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Ngabang, 22 Februari 2018

Direktur RSUD LANDAK Kepala Instalasi Famasi RSUD LANDAK

Dr. Pius Edwin Wiwin Meita Krismayanti, S. Farm., Apt.

NIP. 19741107 200604 1 003 NIP. 19850510 201001 2 048
Saksi –saksi :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

( )
2. BPKAD Kabupaten Landak

( )
3. INSPEKTORAT Kabupaten Landak

( )
4. POLISI PAMONG PRAJA Kabupaten Landak

( )
5. INSTALASI FARMASI RSUD LANDAK

( )
 BERITA ACARA PENARIKAN PERBEKALAN FARMASI
No. 442/01-far/VII/2017

Pada hari SELASA tanggal 18 bulan JULI tahun 2017, Kami instalasi Farmasi Rumah Sakit
Umum Daerah Landak telah melakukan penarikan obat (recall) di ruangan perawatan
sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Kepala Instalasi Farmasi , Kepala Ruangan ............

Meita Krismayanti, S.Farm., Apt.

19850510 201001 2048
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI

No.

Pada hari ini RABU tanggal 22 bulan FEBRUARI tahun 2018, Sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit, kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Kepala Instalasi Farmasi : Meita Krismayanti,S. Farm., Apt.

NIP : 19850510 201001 2 048
Instansi : RSUD LANDAK
Alamat : Jalan Raya Ngabang –Sanggau No. 109

Dengan disaksikan Oleh :

1. Nama :
Jabatan :
DINAS KESEHATAN KAB. Landak
NIP :
2. Nama :
Jabatan :
BPKAD KAB. Landak
NIP :
3. Nama :
Jabatan :
INSPEKTORAT KAB. Landak
NIP :
4. Nama :
Jabatan :
POLISI PAMONG PRAJA KAB. Landak
NIP :
5. Nama : Cornelia Yasinta, S. Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker
INSTALASI FARMASI RSUD LANDAK
NIP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 09.00 WIB Bertempat di Lingkungan
RSUD Landak, kami telah memusnahkan sejumlah Perbekalan farmasi sebagaimana tersebut
dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara DIBAKAR di INSENERATOR.
Berita Acara ini dibuat Rangkap dan dikirimkan kepada :
6. Kepala Balai POM Kal-Bar di Pontianak
7. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Landak di Ngabang
8. Kepala Inspektorat Kab. Landak di Ngabang
9. Sekretaris Daerah Kab. Landak di Ngabang
10. Kepala BPKAD Kab. Landak di Ngabang

Demikian Berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Ngabang, 22 Februari 2018

Direktur RSUD LANDAK Kepala Instalasi Famasi RSUD LANDAK

Dr. Pius Edwin Wiwin Meita Krismayanti, S. Farm., Apt.

NIP. 19741107 200604 1 003 NIP. 19850510 201001 2 048
Saksi –saksi :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Landak

( )
2. BPKAD Kabupaten Landak

( )
3. INSPEKTORAT Kabupaten Landak

( )
4. POLISI PAMONG PRAJA Kabupaten Landak

( )
5. INSTALASI FARMASI RSUD LANDAK

( )
 DAFTAR HADIR
PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI DI RSUD LANDAK

Hari : RABU
Tanggal : 22 FEBRUARI 2018

NO NAMA INSTANSI/BAGIAN TANDA TANGAN

1

10

11

12

13

14

15