PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. A.Yani No. 4 Martapura Telp. (0511) 4721909
E-mail : dinkesbanjar@telkom.n

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 443 / / P2P.3 / Dinkes

Pada hari ini : .....................................

Tanggal : .....................................
Bulan : ....................................
Tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Rusidawati, SKM

NIP : 19680505 198903 2 009
Jabatan : Kabid. P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Alamat : Jl. A. Yani Km. 0,100 No.4 Martapura

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Instansi :
UPT. PUSKESMAS KARANG INTAN 2
Nama :
Rida Husni, S.Kep,Ns
NIP :
19691207 199103 1 004
Jabatan :
Kepala Puskesmas
Alamat :
Jl. Irigasi RT. 03 Desa Sungai Alang
Kecamatan Karang Intan, Kabupaten Banjar
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut kedua belah pihak, sepakat untuk
melakukan serah terima barang berupa POSBINDU KIT, Jumlah : 15 KIT yang terdiri dari :
No Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan
Tas Posbindu Kit Dinkes Kab. Banjar
1. Tas ransel Buah 1
DAK 2017
2. Tensi Digital Buah 1 Omron
Digital Body
3. Fat/Hydration Monitor Buah 1 SRF 934 ( Erenicy)
scale
Utrasonic Nebulizer 402
4. Buah 1 GEA Medical
AI
5. Tinggi Badan Buah 1 GEA Medical/SH-2A HIGH Meter 2 M
6. Lingkar Perut Buah 1 One Med/Medline
7. Blood Lanced Kotak 3 Autoclick ( 300 Lanced Steril)
8. Blood Glucose Test Strip Kotak 4 Bene Check ( 200 Strips)
Total Cholesterol Strip
9. Kotak 4 Bene Check ( 40 Strips )
BK-CI
UridAcid Test Strips BK-
10. Kotak 4 Bene Check ( 100 Strips )
UI
11. Lancing Device Buah 1 Onemed Autoclick
No Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan
 12. Multi Monitoring System Buah 1 Bene Check
13. Alat Deteksi Kanker Payudara Kotak 1 Breastlight
14. Peak Flow Meter (PFM) Alat buah 1 Respironics/Philips
mengukur jumlah aliran darah
jalan nafas
15. Breathalyzer (Alat Mengukur Buah 1 Alcoscan Al 6000
alcohol dalam darah)

Barang tersebut sudah diterima dalam keadaan baik, lengkap dan sempurna oleh PIHAK
KEDUA. Selanjutnya dengan dilaksanakannya Serah Terima Barang sesuai dengan daftar
diatas, maka penggunaan barang tersebut menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Yang menyerahkan : Yang menerima :

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Materai 6000

Rusidawati, SKM Rida Husni, S.Kep,Ns

NIP. 19680505 198903 2 009 NIP. 19691207 199103 1 004