PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TIRAM
Jln.Batin Tikal Desa Tiram Kecamatan Tukak Sadai
Hp : Email: puskesmastirambasel@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA/MOU
PUSKESMAS TIRAM KEC. TUKAK SADAI
DENGAN
DESA BUKIT TERAP KEC. TUKAK SADAI
Nomor : 440/……../PKM TIRAM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Muhammad Iman, SST
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Tiram Kecamatan Tukak Sadai

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tiram Kec. Tukak Sadai
Kabupaten Bangka Selatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Askandi
Jabatan : Kepala Desa
Unit Kerja : Pemerintah Desa Bukit Terap

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Bukit Terap Kec. Tukak
Sadai Kabupaten Bangka Selatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-
pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak kedua.
2. Pihak kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak pertama.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak pertama kepada masyarakat di desa
yang di kelola oleh pihak kedua dengan ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani
perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan.
 b. Kriteria masyarakat yang dilayani adalah masyarakat yang pada saat
pelayanan kesehatan tercatat di desa tersebut.
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak pertama adalah sebagai berikut :
1. UKM Esensial
a. Promosi Kesehatan
- Advokasi ke desa
- Penyuluhan tentang penyakit di Desa
- Penyuluhan tentang penyakit di Posyandu
- Sosialisasi tentang kegiatan puskesmas di posyandu
- Sosialisasi tentang kegiatan puskesmas di Desa
- SMD (Survey Mawas Diri)
- MMD (Musyawarah Masyarakat Desa)
b. KIA – KB
- Kelas Ibu Hamil
- Antanatal Care (ANC)
- Pemantauan Ibu hamil resiko tinggi
- Kelas ibu balita
- Pemantauan kesehatan Ibu Nifas
- Pemantauan Kesehatan Neonatus
- Pemantauan bayi resiko tinggi
- SDIDTK (Stimulasi Deteksi DiniTumbuh Kembang) di Posyandu
- P4K
c. Kesehatan Lingkungan
- Inspeksi Kesehatan Lingkungan Untuk Tempat-Tempat Umum
(Perkantoran, Pelabuhan, Puskesmas)
- Inspeksi Kesehatan Lingkungan Untuk Tempat Pengolahan Makanan
(Warung Makan, Rumah Makan, IRTP)
- Inspeksi Kesehatan Lingkungan untuk Depot Air Minum
- Pemeriksaan Sumur Gali dan sumur Bor
- Pemicuan Stop Buang Air Besar Sembarangan
- Sosialisasi Pilar STBM
- Kunjungan Sanitasi Desa
d. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
- Surveilans PD3i
- Surveilans KIPI (Kejadian Ikutan pasca Imunisasi)
- Sweeping Imunisasi
- Deteksi Dini HIV / AIDS pada ibu hamil
- Penyelidikan Epidemiologi Penyakit tular Vektor dan Zoonotik
- Deteksi Dini Hepatitis pada ibu hamil
- Deteksi Dini TB Paru pada populasi beresiko
 - Pemeriksaan, Pemantauan dan pengambilan kartu K3jh Jemaah haji
- Posbindu
- Skrining usia 15 – 59 tahun
e. Gizi
- Posyandu
- PMT Balita Gizi Buruk
- PMT Ibu Hamil KEK
- EPPGBM
- Sweeping
- Pemberian Vitamin A
f. Perkesmas / PIS PK (Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga)
- Monitoring dan Evaluasi (Verivikasi hasil kunjungan keluarga)
- Pembinaan kelompok dalam rangka intervensi lanjut hasil analisis Profil
Kesehatan keluarga
- Kunjungan keluarga dalam rangka Intervensi Hasil Analisis Prokesga

2. Kegiatan UKM Pengembangan

a. Kesehatan Kerja
- Sosialisasi PO SUKK
- Pendataan Pos UKK
- Pos UKK
b. Kesehatan Olah raga
- Pembinaan Kesehatan Olahraga
- Pemeriksaan Kebugaran
- Kesehatan Jiwa
- Pendataan Keswa
- Pendampingan Penderita Gangguan Jiwa
c. Kesehatan Lansia
- Posyandu Lansia
- Pemantauan Lansia Resiko tinggi
- Pendataan lansia
d. Pengobatan Tradisional
- Asuhan Mandiri dan pembinaan Pemanfaatan Toga
- Pendataan dan pembinaan Dukun Desa
e. Kesehatan Remaja
- Posyandu Remaja

3. Pihak kedua mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data masyarakat setiap awal tahun.
 b. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
c. Menyiapkan paling sedikit 1 (satu) orang kader untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di desa maupun di puskesmas sesuai dengan
sarana dan pra sarana yang tersedia

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala pembiayaan yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
Pihak Kedua sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah
yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua.

Tukak Sadai, 2 januari 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Puskesmas Tiram Kepala Desa Bukit terap
Kec. Tukak Sadai Kab. Bangka Selatan Kec. Tukak Sadai Kab. Bangka Selatan

Tukak Sadai, 02 Januari 2018

Muhammad
Pihak Iman, SST
Pertama Pihak Kedua
Askandi
NIP. 19740919
Kepala 200501
Puskesmas Tiram1 004 Kepala Paud Bina Ilmu Desa Pasir Putih
Kec. Tukak Sadai Kab. Bangka Kec. Tukak Sadai Kab. Bangka Selatan
Selatan