PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
Jl. Tambangan RT 12 RW 06 Kecamatan Daha Selatan Kode Pos 71254
Email : puskesmas.baruhjaya@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
DENGAN
DESA TAMBANGAN
KECAMATAN DAHA SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Syamsudin Mairi, SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Baruh Jaya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Baruh Jaya
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Baruh Jaya Kecamatan
Daha Selatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : aaaa
Jabatan : Kepala Desa Tambangan
Unit Kerja : Pemerintah Desa Tambangan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Tambangan, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan- ketentuan yang diatur dalam pasal - pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada masyarakat di desa yang dikelola oleh
Pihak Kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di desa.
2. Kriteria masyarakat yang dilayani adalah masyarakat yang pada saat pelayanan kesehatan
bertempat tinggal di desa tersebut.
3. Puskesmas adalah UPTD Puskesmas Baruh Jaya
4. Desa adalah Pemerintah Desa Tambangan
5. Masyarakat adalah masyarakat yang bertempat tinggal di Desa Tambangan, Kecamatan
Daha Selatan

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada
masyarakat Desa Tambangan
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan masyarakat dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Desa sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,konseling,
pendidikan keterampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta rujukan bagi
masyarakat.
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 3
Pelayanan Kesehatan Rutin yang yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak pertama adalah
sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan pada pada masyarakat yang sakit di
Polindes/Pustu/Posyandu di wilayah UPTD Puskesmas Baruh Jaya
2. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi dan balita di
Polindes/pustu/posyandu di wilayah UPTD Puskesmas Baruh Jaya
3. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang PHBS, Kesehatan reproduksi,HIV/AIDS,
Bahaya Narkoba, Gizi, Kesehatan Lingkungan dan program kesehatan lain sesuai program.
4. Melaksanakan posyandu balita/posyandu lansia/posbindu di desa sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan.
5. Melatih Kader Posyandu/Kader Desa Siaga/Kader Siaga Bencana sesuai jadwal yang di
tetapkan.
6. Melakukan Survey dan intervensi PHBS pada semua tatanan di desa.
7. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan di desa pada semua tatanan
8. Melakukan pembinaan ke posyandu balita/posyandu lansia/posbindu.
9. Melaksanakan survailance kasus sesuai dengan kejadian yang ada di desa di sesuaikan
dengan jadwal yang telah ditentukan
10. Melaksanakan deteksi dini pada balita di posyandu, paud dan TK yang ada di desa.

Pasal 4
Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama :
1. Melatih kader posyandu balita/kader posyandu lansia/kader siaga bencana desa untuk
kegiatan lomba yang diadakan di lingkungan Dinas Kesehatan atau dinas terkait.
2. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema secara sesuai permintaan dari pihak kedua.
3. Menerima rujukan layanan kesehatan masyarakat dan melakukan konseling masalah
kesehatan atas rujukan dari posyandu.
4. Memberikan pelayanan kesehatan remaja melalui klinik Kesrepro dan PKPR di Puskesmas
5. Melakukan rujukan apabila diperlukan.
6. Memberikan pelatihan pada Kader
7. Melakukan pemantauan dan pembinaan usaha kesehatan di desa
8. Melakukan koordinasi dengan Lintas Sektor Kecamatan (Camat, UPT Diknas, KUA, UPTD
Dindik, PPKB)

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :
1. Melaksanakan kegiatan posyandu balita/posyandu lansia/posbindu di desa
2. Melakukan seleksi masyarakat yang akan menjadi kader kesehatan
3. Memfasilitasi pelatihan kader yang diselenggarakan di desa maupun puskesmas
4. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan masyarakat dan melakukan
dokumentasi kegiatan pada UKBM di desa.
5. Berperan serta dalam pelaksanaan posyandu di desa
a. Menyiapkan tempat dan sarana untuk pelaksanaan posyandu di desa
b. Menyiapkan PMT Posyandu saat pelayanan posyandu.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Melakukan pembinaan terhadap posyandu yang ada di desa
e. Memberikan bantuan operasional posyandu sesuai dengan kemampuan
6. Menggerakkan masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
7. Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
8. Membina sarana keteladanan lingkungan
a. Menggerakkan masyarakat dan komunitas dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan di desa(pengelolaan sampah, SPAL, WC dan kamar mandi, kebersihan
lingkungan, kebersihan tempat tempat umum seperti pasar, masjid)
 b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit (lalat,
nyamuk)
9. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap masyarakat
sebagai berikut:
a. Status gizi buruk
b. Gangguan jiwa
c. Penyimpangan perilaku
d. Penyalahgunaan NAPZA
e. Kehamilan di Luar Nikah
10. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas di desa
11. Melakukan seleksi dan mengirimkan Kader yang akan mewakili Kecamatan untuk Duta
Kader kesehatan di tingkat Kabupaten, Propinsi maupun nasional
12. Mengikuti dan aktif dalam Forum komunikasi Kader tingkat Kecamatan
13. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan posyandu

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di desa maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 7
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 8
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama dan
Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku.
1. Pembiayaan oleh Pihak Pertama meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke desa dengan tujuan melakukan
pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan terjadwal.
b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di Puskesmas sesuai
program kerja dan anggaran Puskesmas
2. Pembiayaan oleh Pihak Kedua meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas / kader ke Puskesmas dalam rangka
mengikuti kegiatan koordinasi maupun pelatihan.
b. Biaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan di desa
c. Biaya konsumsi pelatihan yang diselenggarakan oleh desa
d. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat yang dirujuk ke Puskesmas sesuai ketentuan Perda
yang berlaku

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 9
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 10
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini,kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat
 ATURAN PERALIHAN
Pasal 11
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 9
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal –hal lain yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Tambangan

Pada tanggal : 06 Januari 2021

Pihak Pertama Pihak Kedua

Syamsudin Mairi, SKM Ajajajajjajajaj

NIP. 19760511 200312 1 008 NIP.