PERJANJIAN KERJASAMA UPT BLUD PUSKESMAS AIK DAREQ

DENGAN
PEMERINTAH DESA AIK DAREQ
KECAMATAN BATUKLIANG KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Nomor : ...................................................
Nomor : ...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. HARMAEN, S.Kep.,Nes.

Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Aik Dareq
Unit Kerja : UPT BLUD Puskesmas Aik Dareq, Dinas Kesehatan Kab. Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT B LU D Puskesmas Aik Dareq dan
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ABDURRASYID
Jabatan : Kepala Desa Aik Dareq
Unit Kerja : Pemerintah Desa Aik Dareq Kecamatan Batukliang Kab. Lombok Tengah
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Aik Dareq dan selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal –
pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada masyarakat di desa yang
dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di desa.
2. Kriteria masyarakat yang dilayani adalah masyarakat yang pada saat pelayanan
kesehatan bertempat tinggal di desa tersebut.
3. Puskesmas adalah UPT BLUD Puskesmas Aik Dareq, Kabupaten Lombok Tengah
4. Desa adalah Pemerintah Desa Aik Dareq
5. Masyarakat adalah masyarakat yang bertempat tinggal di Desa Aik Dareq

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan
pada masyarakat Desa Aik Dareq
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan masyarakat
dan menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Desa sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta
rujukan bagi masyarakat.
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 3

Pelayanan Kesehatan Rutin yang yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak pertama
adalah sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan pada pada masyarakat yang sakit di
Polindes/Pustu/Posyandu di wilayah UPT Puskesmas Aik Dareq
2. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi dan balita di
polindes/pustu/posyandu di wilayah UPT Puskesmas Aik Dareq
3. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang PHBS, Kesehatan reproduksi,
HIV/AIDS, Bahaya Narkoba, Gizi, Kesehatan Lingkungan dan program kesehatan lain
sesuai program.
4. Melaksanakan posyandu balita/posyandu lansia/posbindu di desa sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan.
5. Melatih Kader Posyandu/Kader Desa Siaga/Kader Siaga Bencana sesuai jadwal yang
di tetapkan.
6. Melakukan Survey dan intervensi PHBS pada semua tatanan di desa.
7. Melakukan Servey Mawas Diri
8. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan di desa pada semua tatanan
9. Melakukan pembinaan ke posyandu balita/posyandu lansia/posbindu.
10. Melaksanakan survailance kasus sesuai dengan kejadian yang ada di desa di
sesuaikan dengan jadwal yang telah ditentukan.
11. Melaksanakan deteksi dini pada balita di posyandu, PAUD dan TK yang ada di desa.

Pasal 4

Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama.
1. Melatih kader posyandu balita/kader posyandu lansia/kader siaga bencana desa untuk
kegiatan lomba yang diadakan di lingkungan Dinas Kesehatan atau dinas terkait.
2. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema secara sesuai permintaan dari pihak
kedua.
3. Menerima rujukan layanan kesehatan masyarakat dan melakukan konseling masalah
kesehatan atas rujukan dari posyandu.
4. Memberikan pelayanan kesehatan remaja melalui klinik dan PKPR di Puskesmas
5. Melakukan rujukan apabila diperlukan.
6. Memberikan pelatihan pada Kader
7. Melakukan pemantauan dan pembinaan usaha kesehatan di desa
8. Melakukan koordinasi dengan Lintas Sektor Kecamatan (Camat, UPT Diknas, KUA, UPT
Dindik, PPKB).

Pasal 5

Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan posyandu balita/posyandu lansia/posbindu di desa
2. Melakukan seleksi masyarakat yang akan menjadi kader kesehatan
3. Memfasilitasi pelatihan kader yang diselenggarakan di desa maupun puskesmas
4. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan masyarakat dan melakukan
dokumentasi kegiatan pada UKBM di desa.
5. Berperan serta dalam pelaksanaan posyandu di desa
6. Menyiapkan tempat dan sarana untuk pelaksanaan posyandu di desa
7. Menyiapkan PMT Posyandu saat pelayanan posyandu.
8. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
9. Melakukan pembinaan terhadap posyandu yang ada di desa
10. Memberikan bantuan operasional posyandu sesuai dengan kemampuan
11. Menggerakkan masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
12. Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
13. Membina sarana keteladanan lingkungan.
a. Menggerakkan masyarakat dan komunitas dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan di desa (pengelolaan sampah, SPAL, WC dan kamar mandi, kebersihan
lingkungan, kebersihan tempat tempat umum seperti Pasar, Masjid, Musholla dll)
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit (lalat,
nyamuk)
14.Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa
sebagai berikut:
a. Status gizi buruk
b. Gangguan jiwa
c. Penyimpangan perilaku.
d. Penyalahgunaan NAPZA
e. Kehamilan di Luar Nikah
15.Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas
di desa
16.Melakukan seleksi dan mengirimkan Kader yang akan mewakili Kecamatan untuk Duta
Kader kesehatan di tingkat Kabupaten, Propinsi maupun nasional
17.Mengikuti dan aktif dalam Forum komunikasi Kader tingkat Kecamatan
18.Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan posyandu

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di desa maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 7
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 8
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku.
1. Pembiayaan oleh Pihak Pertama meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke desa dengan tujuan
melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan terjadwal.
b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di Puskesmas
sesuai program kerja dan anggaran Puskesmas
2. Pembiayaan oleh Pihak Kedua meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas / kader ke Puskesmas dalam rangka
mengikuti kegiatan koordinasi maupun pelatihan.
b. Biaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan di desa
c. Biaya konsumsi pelatihan yang diselenggarakan oleh desa
d. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat yang dirujuk ke Puskesmas sesuai
ketentuan Perda yang berlaku
 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 9

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 10
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini,kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 11
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal
9, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat di : ......................................
Pada Tanggal : ......................................

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

H. HARMAEN, S.Kep.,Nes. ABDURRASYID