PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 3 KARANGPAWITAN
NSS: 101021118003 NPSN: 20226238 TERAKREDITASI B
Email sdnkarangpawitan03@yahoo.co.id
Kp Babakan Loa Desa/Kec. Karangpawitan. Kab. Garut Kode POS. 44182

PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI 3 KARANGPAWITAN
KECAMATAN KARANGPAWITAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) 
UPT KARANGPAWITAN KABUPATEN GARUT
Nomor  : DK/0201/074 /2022
Yang bertanda tangan di bawah ini  :
1.      Nama                    : Drs. Arief Ganjar Nugraha
NIP : 196704171993011001
Pangkat/Gol. : Pembina Utama/IV b
Jabatan                  : Kepala Sekolah
Unit Kerja             : SD Negeri 3 Karangpawitan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri 3 Karangpawitan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.     Nama                     : Hj. Sukmanah Laelasarip, S.Kep. , Ners
NIP : 196802151989012001
Pangkat/Gol. : Pembina Utama Muda/IV c
Jabatan                   : Kepala UPT Puskesmas Karangpawitan
Unit Kerja              : UPT Puskesmas  Karangpawitan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Karangpawitan
Kabupaten    Garut, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama.
PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Melakukan Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila
diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan
(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
 c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan Perbup yang berlaku.
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6
1.      Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.      Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.      Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2.      Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                       Dibuat dan  ditandatangani di Garut

                                                          Pada tanggal 15 Juli 2022
                  Pihak Kedua                                                 Pihak Pertama
Kepala UPT Puskesmas Karangpawitan             Kepala SDN 3 Karangpawitan

Hj. Sukmanah Laelasarip, S. Kep., Ners        Drs. Arief Ganjar Nugraha                  
NIP. 196802151989012001 NIP. 196704171993011001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 KARANGPAWITAN
Kp Babakan Loa Desa Karangpawitan Kec. Karangpawitan Koce POS 4418
Email sdnkarangpawitan03@yahoo.co.id

PERJANJIAN KERJASAMA

Pada hari selasa tanggal dua puluh enam bulan juli tahun dua ribu dua puluh dua telah dibuat
dan ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya
disebut MoU oleh dan antara:
Nama : Drs Arief Ganjar Nugraha
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Kp. Babakan Loa RT.02/Rw.08 Desa karangpawitan
Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN 3 Karangpawitan Kecamatan Karangpawitan
Kabupaten Garut yang berkedudukan di Kp. babakan Loa Rt 02/Rw08 DesaKarangpawitan
dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : AKP. Suhartono, SH

Jabatan : Kapolsek Karangpawitan
Alamat : jalan Raya Karangpawitan Garut

Dalam hal ini dan atas nama Kepolisian Sektor Karangpawitan yang berkedudukan di Kecamatan
Karangpawitandan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
PIHAK PERTAMA
Adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan UPT Dinas Pendidikan Kecamatan
Karangpawitan
PIHAK KEDUA
Adalah Kepolisian Sektor di bawah naungan Kepolisian Resor Kabupaten Garut Sehubungan
dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam
MoU ini sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan keamaanan sekolah

dan lingkungan secara berkala.

2. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal memberikan pengetahuan
tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain yang berkaitan dengan masalah
kriminalitas.
Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ………, sampai dengan
tanggal ……… , dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
1. Melaporkan tentang keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala kepada PIHAK
KEDUA.
2. Menyediakan waktu dan tempat kepada PIHAK KEDUA untuk mengadakan sosialisasi
dan penyuluhan tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain yang berkaitan dengan
masalah kriminalitas.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
1. Memberikan pelayanan keamanan sekolah dan lingkungannya secara berkala kepada

PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan sosialisasi dan penyuluhan tentang tata tertib berlalu lintas serta hal-hal lain
yang berkaitan dengan masalah kriminalitas kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan
diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.
Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga
digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.
PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

Kepala Kepolisian Sektor ……….

Kepala Sekolah……….……

( ………………………… )
NIP …………………
( ………………………… )
………………………….