KARTU KONTROL KARTU KONTROL

PEMERIKSAAN KESEHATAN PTM DAN LANSIA PEMERIKSAAN KESEHATAN PTM DAN LANSIA

Gula Asam Gula Asam

Tanggal TD Chol BB TB LP S Tanggal TD Chol BB TB LP S
Darah Urat Darah Urat

Catatan: Catatan:
1. Kartu ini disimpan peserta dan harus dibawa setiap diadakan 1. Kartu ini disimpan peserta dan harus dibawa setiap diadakan
pelayanan Posyandu Lansia maupun Posbindu pelayanan Posyandu Lansia maupun Posbindu
 KARTU MENUJU SEHAT FAKTOR RISIKO KARTU MENUJU SEHAT FAKTOR RISIKO
PENYAKIT TIDAK MENULAR (KMS FR-PTM) PENYAKIT TIDAK MENULAR (KMS FR-PTM)
BAGI USIA PRODUKTIF DAN LANSIA BAGI USIA PRODUKTIF DAN LANSIA

IDENTITAS PRIBADI IDENTITAS PRIBADI

No. KTP/BPJS : ……………………………../………………………… No. KTP/BPJS : ……………………………../…………………………

Nama Lengkap : ………………………………………………………... Nama Lengkap : ………………………………………………………...
Tanggal Lahir/umur : ………………………………./……….. Tahun Tanggal Lahir/umur : ………………………………./……….. Tahun
Jenis Kelamin : L/P Tanggal Kunj. Pertama : ………………. Jenis Kelamin : L/P Tanggal Kunj. Pertama : ……………….
Agama : ………………………………………………………... Agama : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………... Alamat : ………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………... Pekerjaan : ………………………………………………………...

Pe
Pe

ny
Status Perkawinan : ……………………………………………………….. Status Perkawinan : ………………………………………………………..
ny

ak
Pe nya
ak

Ri k M ga
it
Pe

ny
it
Ri k M ga

w
tid elu
ny

Golongan Darah : ……………………………………………………….. Golongan Darah : ………………………………………………………..

Pe

ay e n
ak
w
tid elu
Pe

a
a k t Hi

ay en

at ula
it
a
ny

it

Pe oke Ya/T
K

at ula

Di
Pe

kit
ak

Di

ny

ab

ar
ny

ab ten
i

St
ar

Hi
al

et nsi
St

r
al

et

‹it

pe

e
ro

rP
‹it

pe

s
e

r
Ja
rP
ke

sM

M
t

ad
r
J

e
nt Ya/
an

e
ad

(Y

a
l
e

un

i
(Y

tu a/T

tu
lit

(
a/
a
si
(Y
a/

ng

s
u

Ti
(Y
s(
a

(
Ti

(
(Y

da

Y
a/
/

(
da k)

i
Ti

a/
Ya
a/

Pe

d
Ti

k)
da

ak

Ti ak)
Ti
Ti

k)

/T

ny

Y
da
(Y

a/

d
da
)
da

k)

a
i

Pe
id

ak
d

k)
kit

(Y

T
/T

k)
ak
ak yak ker

ny
(Y

)
d
a
Pe ster
Ti
id

)
)

/
a

P
a/
P

T
kit da

en
Pe

ak

ny
en tero

Ko

i
T

da
Ko

k R
i

ak l Ti

P
Ti
n

ya
ya

P
d

M iwa

le

en
Pe yak

k)
e
P

da
le

it

kit er
kit Tin

en y

n
k)
en

P
s

k R

ya
ny

ya
ul at

en
P

M iwa
it

ya

As
Ka ggi

an gi
en

kit
ak Hip

k
ar
As

ya
en y

it
kit

Pe e
m
n

k
it
l

ul at Pa
P
m

Di
kit
S
a
ng

ny
en

Di

tro
St

ar da
a

ab
it

Hi
ab
r

a
y

Pa
ok

k
Di

et
kit
ak

pe
et

da ri

es
e

it

rte
es
er

Se

an
Di
Ja

M
te

ri nd
M

ns
nt

tu

el
ns

Se iri
el

i
un

(Y

ng

itu
i

nd
(Y

itu

(Y

a/
(Y
g

(Y

s
(Y
a

iri a/
(
(Y

Ti
a/
Y

a/
a/

(Y Tida
Ti

Ti
a/
a/

da Kol

(Y
T
(Y

Ti
Ti
d

da

a/
(Y

id
Ti
Ti

(Y
a/
k)
ak ole

da
da
a/

Ti
k)
da

(Y

ak
a/
da

a
Ti
Ti

k)
)P

P
k)

da
/
a
Ti

)
k)

en ero

d
k)

da
/T
e

da a k

ak kit

k)
Pe an
K

ny r

ya
id

k)
Pe a

)P
k)

es

k)
ak

ny
kit
ak

ny

Pe

en
t
st

a
it

K
e

ny

ya
K