DAFTAR TILIK PEMBINAAN POSBINDU LANSIA

PUSKESMAS : Cisempur

TANGGAL MONEV :11 oktober 2019

No Unsur Ya Tidak Keterangan

1. Perencanaan teknik kegiatan

2. Jadwal kegiatan

3. Laporan kegiatan

4. Koordinasi dengan sector terkait

5. SK Susunan pengurus

6. Data kegiatan

-Buku register kegiatan

-Data Visual kegiatan

7. Media kegitan

-Poster

-Pamlet

-TV

-Lain-lain…………………….

8. Ruang konseling

9. Pembinaan Kader

10. Jumlah Kader

a.Kader Aktif

b.Kader tidak aktif

c.Kader terlatih

11 Sumber dana
SARAN :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kepala UPTD Puskesmas Cisempur Sumedang , 2019

Petugas

…………………………………………………...

1. (……………………………………)

NIP……………………………….

2. (……………………………………)

NIP……………………………….

3. (……………………………………)

NIP……………………………….