PUSKESMAS : ………
Nama :
GAMBARAN INOVASI
I. NAMA INOVASI
II. LATAR BELAKANG DAN TUJUAN
III. IMPLEMENTASI (narasi yang berisikan waktu mulai dilaksanakan, lokasi, pihak
yang terlibat, gambaran kegiatan)
Mengetahui, …………
Kepala Desa/Lurah … Kepala Puskesmas