CONTOH

NAMA KADER :
POSYANDU :
KELURAHAN/DESA :
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PELAYANAN PELAYANAN
PENYULUHAN
HARI BUKA KUNJUNGAN RUMAH

NO BULAN Jumlah
Jumlah
Ya/Tidak Sasaran yang Ya/Tidak
Sasaran
Dikunjungi

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah….

Nama TTD
 LAYANAN IBU LAYANAN BAYI, LAYANAN USIA LAYANAN USIA
PENYULUHAN
HAMIL/MENYUSUI BALITA REMAJA PRODUKTIF

Frekuensi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Penyuluhan Jumlah Sasaran Jumlah Sasaran Jumlah Sasaran Jumlah Sasaran
Perorangan dan Sasaran yang Sasaran yang Sasaran yang Sasaran yang
Kelompok Dilayani Dilayani Dilayani Dilayani

…..............
Kepala Puskesmas

Nama TTD
LAYANAN LANSIA

Jumlah
Jumlah Sasaran
Sasaran yang
Dilayani