LAPORAN KEGIATAN PSN DESA / KELURAHAN/ KECAMATAN …………………………………

:
TANGGAL
:
MINGGU KE
:
BULAN

JUMLAH RUMAH DIPERIKSA JUMLAH SEKOLAH DIPERIKSA JUMLAH INSTANSI DIPERIKSA JUMLAH KEGIATAN PER DESA
NO DUSUN / DESA ABJ (%) ABJ (%) ABJ (%)
DIPERIKSA (+) JENTIK Angka Bebas DIPERIKSA (+) JENTIK Angka Bebas DIPERIKSA (+) JENTIK Angka Bebas ABJ Rata2 PENYULUHAN KERJA BAKTI
Jentik Jentik Jentik
1

JUMLAH

Jombang, ……………………………………..

KADES/LURAH/CAMAT ……………………………………………
_____________________________

NIP.
Lampiran Surat : Sekretaris Daerah No: 443.42/626/415.17/2019; Tanggal 04 Februari 2019
Perihal : PSN serentak bersama Ibu Bupati

FORMULIR JUBASTIK (JURU BASMI JENTIK)

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK :

TANGGAL / BULAN :
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN / PUSKESMAS :
Alamat Jentik Keterangan *)
No Nama Institusi / Kepala Keluarga Container (+) Jentik yg
( RT / RW ) (+) (-) Container (+) Jentik
sudah dibersihkan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Jumlah

Mengetahui, Tanggal, …...……………

Kepala Desa ……………………………… Petugas Jubastik

_____________________________ ( )

Keterangan :
*) Positif (+) dimana ?
Contoh :
-Bak Mandi -Kaleng Bekas
-Drum -Ban Bekas
-Tempayan -Dispenser
-Alas Pot Tanaman -Tempat minumburung
-Pecahan Botol -dll
 LAPORAN KEGIATAN PSN KECAMATAN KABUH 2019
TANGGAL :
MINGGU KE :
BULAN :

JUMLAH RUMAH DIPERIKSA JUMLAH SEKOLAH DIPERIKSA JUMLAH INSTANSI DIPERIKSA JUMLAH KEGIATAN PER DESA
NO DUSUN / DESA ABJ (%) ABJ (%) ABJ (%)
DIPERIKSA (+) JENTIK Angka Bebas DIPERIKSA (+) JENTIK Angka Bebas DIPERIKSA (+) JENTIK Angka Bebas ABJ Rata2 PENYULUHAN
Jentik Jentik Jentik

1 MARMOYO
2 TANJUNGWADUNG
3 MANGUNAN
4 KEDUNGJATI
5 KABUH
6 KARANGPAKIS
7 BANJARDOWO
8 SUMBERINGIN
9 SUMBERGONDANG
10 KAUMAN
11 GENENGANJASEM
12 MUNUNGKEREP
13 MANDURO
14 SUKODADI
15 PANGAMPON
16 SUMBERAJI
JUMLAH
Jombang, ……………………………………..
CAMAT KABUH

_____________________________
NIP.
UMLAH KEGIATAN PER DESA

KERJA BAKTI