LAPORAN PEMERIKSAAN BAKTERI KUSTA

Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Desa :
Pukesmas / BP :
Nama Penderita :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tgl Sediaan Diambil :
Tgl Pemeriksaan :
Tempat diambil Sediaan :
Nama Pengambil Sediaan :

Tempat Hasil
No Keterangan
Pengambilan
Neg Pos S F G BI MI
1 Telinga Kiri
2 Telinga Kanan
3 1
4 Tanda 2
5 dikulit 3
6 4

Keterangan : BI = Bakteri Indexs (Jumlah Bakteri ) , MI = Morfologi Indexs ( Jumlah Yang Masih Hidup )

Pemeriksa

(........................)

LAPORAN PEMERIKSAAN BAKTERI KUSTA

Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Desa :
Pukesmas / BP :
Nama Penderita :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tgl Sediaan Diambil :
Tgl Pemeriksaan :
Tempat diambil Sediaan :
Nama Pengambil Sediaan :

Tempat Hasil
No Keterangan
Pengambilan
Neg Pos S F G BI MI
1 Telinga Kiri
2 Telinga Kanan
3 1
4 Tanda 2
5 dikulit 3
6 4

Keterangan : BI = Bakteri Indexs (Jumlah Bakteri ) , MI = Morfologi Indexs ( Jumlah Yang Masih Hidup )

Pemeriksa

(........................)
 JUMLAH KASUS DAN ANGKA PREVALENSI PENYAKIT KUSTA MENURUT JENIS KELAMIN DAN DESA
DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS LANGSA ......................
TAHUN ...................

Puskesmas : Bulan :
Tahun :
KASUS TERCATAT
NO NAMA DESA KECAMATAN PB MB JUMLAH Keterangan
LK PR LK+PR LK PR LK+PR LK PR LK+PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JUMLAH
ANGKA PREVALENSI PER 10.000 PENDUDUK

Langsa, ...... / .......................... 2022

Pengelola Program P2TB Puskesmas Langsa ...........

( ..............................................)
Nip , ........................................
 PROGRAM PENGENDALIAN KUSTA
REGISTER STOCK MDT KUSTA

PUSKESMAS : BULAN :
TAHUN :
DITERIMA DIKELUARKAN RUSAK SISA
NO PARAF KET
TANGGAL JENIS MDT JUMLAH DARI EX DATE JUMLAH KE EX DATE STOCK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Langsa, ...... / ............................. 2022

Pengelola program Kusta Puskesmas Langsa ............

( .................................................. )
Nip , .............................................