PETUNJUK PENGISIAN

1 No = jelas
2 Provinsi = provinsi fasyankes
3 Kabupaten/Kota = kab/kota fasyankes
4 Nama lengkap user = nama lengkap pengguna akun
5 Nama DPM/Klinik = jelas
6 Jenis Fasyankes
a) DPM
b) Klinik
7 Penyelenggara = penyelenggara dari Klinik/ DPM (Swasta/Perorangan, Organisasi Non Profit, Perusahaan, BUMN)
8 Alamat fasyankes = jelas
9 Email = email aktif fasyankes
10 No. Telp = no telp fasyankes
11 Kepemilikan kode fasyankes (registrasi kode fasyankes Dit. Yankes)
1 Ya, sudah memiliki kode fasyankes (Yankes)
0 Tidak, belum memiliki kode fasyankes (Yankes)
12 Kode Fasyankes: tuliskan kode fasyankes teregistrasi Dit. Yankes
13 Unit Referensi: unit referensi/data dasar pada SITB
1 Ya, sudah menjadi unit referensi di SITB
0 Tidak, belum menjadi unit referensi di SITB
14 Kepemilikan Akun SITB
1 Ya, sudah memiliki akun SITB
0 Tidak, belum memiliki akun SITB
15 Status Lapor SITB
1 Ya, sudah melapor mandiri ke SITB
0 Tidak, belum melapor mandiri ke SITB
16 Status MoU
1 Ya, sudah berMoU dengan Puskesmas/Dinkes
0 Tidak, belum berMoU dengan Puskesmas/Dinkes
17 Opsi Kontribusi DPM/Klinik
Untuk mengidentifikasi kapasitas dan kontribusi yang dilakukan oleh DPM/Klinik swasta dalam program TBC
1 DPM/Klinik Swasta hanya melakukan penemuan terduga TBC
2 DPM/Klinik Swasta melakukan penemuan terduga TBC hingga penegakan diagnosis TBC
3 DPM/Klinik Swasta melakukan penemuan terduga TBC hingga memulai pengobatan TBC
4 DPM/Klinik Swasta melakukan penemuan terduga TBC hingga memberikan pengobatan sampai akhir
Perusahaan, BUMN)

program TBC
 Jenis
Provins
No Kab/Kota Nama Lengkap User Nama DPM/Klinik Fasyank Penyelenggara
i
es

1 2 3 4 5 6 7
1 Aceh Kota Langsa H. aris Sukarny Azizi Klinik Swasta/Perorangan

2 Aceh Kota Langsa Rabiah Ramala Klinik Swasta/Perorangan

3 Aceh Kota Langsa dr. Syafriruddin MM Bina Husada Klinik Swasta/Perorangan

4 Aceh Kota Langsa dr. Syarbaini ,M.Kes dr. Syarbainin,M.Kes Klinik Swasta/Perorangan

Organisasi Non
5 Aceh Kota Langsa POLRES POLRES Klinik
Profit
Organisasi Non
6 Aceh Kota Langsa TNI PPK-I Nusantara Polkes IM.09.02 Klinik
Profit
7 Aceh Kota Langsa PT Kimia Farma Kimia Farma Klinik Perusahaan
8 Aceh Kota Langsa
dr. T Chik M. Iqbal Fauriza Dokter Chik Klinik Swasta/Perorangan
9 Aceh Kota Langsa
Fauziah KITA Klinik Swasta/Perorangan
10 Aceh Kota Langsa
dr. Muharrozi Sahabat Klinik Swasta/Perorangan
11 Aceh Kota Langsa
Siti Nur ,AMK, SE UMMI Klinik Swasta/Perorangan
12 Aceh Kota Langsa
BNN BNN Klinik
13 Aceh Kota Langsa
PT Cut Meutia Medika nusantara Cut Meutia Klinik BUMN

14 Aceh Kota Langsa

dr. Syarifah Rina marlina, M.kes dr. Syarifah Rina Marlina Klinik Swasta/Perorangan
15 Aceh Kota Langsa
dr Maya Safriana lubis AA Clinic Klinik Swasta/Perorangan
16 Aceh Kota Langsa
Muhammad husaini Keluarga Klinik Swasta/Perorangan

17 Aceh Kota Langsa

dr Dian Fakhruzi Mulia MediKa Klinik Swasta/Perorangan
18 Aceh Kota Langsa
dr Muhammad Yusuf Akbar Klnik serasi Klinik Swasta/Perorangan
19 Aceh Kota Langsa
dr. Shira Nour Rizana, M.Ked(parKlinik Pru dr, Shira, Sp.P Klinik Swasta/Perorangan
20 Aceh Kota Langsa
dr. Syahbuddin, Sp.PD Klinik dr Mustakim Klinik Swasta/Perorangan
21 Aceh Kota Langsa
dr. Faizah Zuhra Kinik Syeh Abdurrauf Klinik Swasta/Perorangan
22 Aceh Kota Langsa
dr Doli Diapari Siregar dr Doli Diapari Siregar DPM Swasta/Perorangan
23 Aceh Kota Langsa dr. Sri Hariaty Praktik dr. Sri Hariaty
DPM Swasta/Perorangan

24 Aceh Kota Langsa dr. Junaidi Praktik dr. Junaidi

DPM Swasta/Perorangan

25 Aceh Kota Langsa dr. Maizarniwati "PRAKTEK DOKTER UMUM"

DPM Swasta/Perorangan
26 Aceh Kota Langsa dr. Mardianti PRAKTEK UMUM
DPM Swasta/Perorangan
27 Aceh Kota Langsa dr. Muna Hasnita Harahap "Praktek Dokter Umum"
DPM Swasta/Perorangan

28 Aceh Kota Langsa dr. Nurul Husna "Praktek Dr.Nurul Husna

DPM Swasta/Perorangan

29 Aceh Kota Langsa dr. Syarifah Nurraihan PRAKTEK UMUM

DPM Swasta/Perorangan
30 Aceh Kota Langsa dr. Zahari, Sp. THT-KL "Praktek dr. Zahari, Sp. THT-KL"
DPM Swasta/Perorangan
31 Aceh Kota Langsa dr. Irwansyah Praktek Umum dr. Irwansyah
DPM Swasta/Perorangan

32 Aceh Kota Langsa dr. Rina Agustina, Sp.OG "Praktek Pribadi"

DPM Swasta/Perorangan

33 Aceh Kota Langsa dr. Nuchsan Umar Lubis, Sp. A "Praktek dokter Nuchsan "
DPM Swasta/Perorangan
34 Aceh Kota Langsa dr. Ahmad Alamsyah Syahrul, Sp "Praktek dokter Ahmad Alamsyah "
DPM Swasta/Perorangan

Praktik dr. Netty Herawati,M.

35 Aceh Kota Langsa dr. Netty Herawati, M. Ked (For) S
Ked(For)
DPM Swasta/Perorangan
36 Aceh Kota Langsa dr. Herman. I Praktek dr. Herman. I
DPM Swasta/Perorangan

37 Aceh Kota Langsa dr. Agus Muliawan, SKM "Praktek Dokter Umum"
DPM Swasta/Perorangan

38 Aceh Kota Langsa dr. Ceria Ramadhani S PraktekDokterUmum Dan Estetika

DPM Swasta/Perorangan

39 Aceh Kota Langsa dr. Auladi Halim Umar LBS Praktek Dokter Anak
DPM Swasta/Perorangan

40 Aceh Kota Langsa dr. Syamsuddin PraktekDokter Mandiri

DPM Swasta/Perorangan

41 Aceh Kota Langsa dr. Anne Widhiatmaka, Sp. OG PraktekDokterSpesialis (Pribadi)

DPM Swasta/Perorangan

42 Aceh Kota Langsa dr. Nazila PraktekDokterUmum Dan Estetika

DPM Swasta/Perorangan
43 Aceh Kota Langsa dr. Dahniar Praktek Dokter Umum
DPM Swasta/Perorangan

44 Aceh Kota Langsa dr. WINDA TRI MUTIA Praktek Dokter Umum
DPM Swasta/Perorangan

45 Aceh Kota Langsa dr. FATIN ULFAH Praktek Dokter Umum

DPM Swasta/Perorangan

46 Aceh Kota Langsa dr. Zakaria Rahim Praktek Dokter Umum

DPM Swasta/Perorangan

47 Aceh Kota Langsa dr. MIZWAR ZULMI Praktek Dokter Umum

DPM Swasta/Perorangan

48 Aceh Kota Langsa dr. MAULIZA Praktek Dokter Umum

DPM Swasta/Perorangan
49 Aceh Kota Langsa dr. Lisni Elysah, Sp. KK Praktek Doktor Umum
DPM Swasta/Perorangan
50 Aceh Kota Langsa
dr.Hj. Cut Diah Adivar K Klinik Klinik Swasta/Perorangan
 Identitas Fasyankes Kode Fasyankes Yankes Penggunaan SITB

Kepemilikan Kode Kode Fasyankes

Unit Referensi
Alamat Fasyankes Email Aktif No. Telp Fasyankes (Jika Memiliki,
(1 = Ya; 0 = Tidak)
(1 = Ya; 0 = Tidak) Tuliskan Kodenya)

8 9 10 11 12 13
Jl. A Yani 43 Langsa Kota

Jl Lilawangsa PB. Tunong 0853 7117 0916 1 0001U003

Jl. Pertanian PB. Tunong 0823 1644 6035 1 00018003

Jl. A Yani 154.B Langsa Kota 0641 7444 291 1 00018004

Jl. Cut Nyak Dhien no 5

1 00010003
Langsa Kota
Jl. Cut Nyak Dhien 21 Langsa
1 00010003
Kota
Jl. TM Zein 1 E Langsa Kota 1 00018017
Jl. Medan - Banda Aceh GP. 1 00018005
Teungoh Langsa Kota
Jl. Mesjid Gp Sidodadi Langsa 0852 6215 7460 1 00018006
Lama
Jl Jend. Sudirman Gp Mtg 1 00018009
eulimeng Langsa Barat
Jl Sudirman no 12 Gp. Daulat 1 00018010
Langsa Kota
Jl Prof A Majid Ibrahim no 100
Langsa Barat
Jl Kebun Baru Gp pondok 1 00018011
Kelapa Langsa Baro
Jl H. Agus Salim no 20 Gp klinik.dr.syarifah@gmail.com 0641 20354 1 00018014
Blang Langsa Kota
Jl jend. Sudirman Gp Pb 1 00018012
Blang paseh Langsa Kota
Jl. Syiah Kuala no 64 Gp PB 1 00018013
Blang Paseh Langsa Kota
Jl. Perumnas dusun Pusara
Gp. Birem Puntong Langsa 1 00018015
Baro
Jl Medan - Banda Aceh Gp 1 00018016
Buket Meutuah Langsa Timur
Jl A Yani Gp Jawa Langsa
Kota
Jl Prof A Majid Ibrahim
Langsa Barat
Jl Nurdin Araniri Lr D Gp PB
Tunong Langsa baro
Jl. Panglima Polem n0 179 Gp
Jawa
Jl. P. Polem No. 64 Gp. Jawa
0641 21966 1 0001U011
Kec. Langsa Kota

Jl. A. Yani no. 04 Gp. PB.

Seulemak Kec. Langsa Baro

Jl. Pertanian No. 02 Dsn.

Bahagia Gp. PB. Tunong Kec.
Langsa Baro
Dsn. Seroja Gp. Alue Pineung
Kec. Langsa Timur
Dsn. SLTP 5 Gp. Teungoh
Kec. Langsa Kota

Jl.Ghazali Dsn.Kelapa
Gp.Blang Seunibong
Kec.Lgs.Kota
Komp. Jaksa Lingk. Bukit Gp.
PB. Seulemak Kec. Langsa
Baro
Jl. A. Yani No. 5 Gp. Jawa
Kec. Langsa Kota
Jl. Lilawangsa No. 04 Gp. PB.
Tunong Kec. Langsa Baro

Jl. T. Umar No. 341 Gp. Blang

Pase Kec. Langsa kota

Jl. Mesjid No. 10 Dsn. Damai

Gp. PB Tunong Kec. Langsa
Baro
Jl. Panglima Polem N0. 211
Gp. Jawa Kec. Langsa Kota
Jl. Pipa No. 212 Lr. C Gp.
Karang Anyar Dsn. Makmur
Kec. Langsa Baro
Jl. Medan - B. Aceh Gp. Alur
1 0001U013
Dua Bakaran Batee
Jl. Lilawangsa No. 07 Dsn.
Bahagia Gp. Paya Bujok
Tunong Kec. Langsa Baro
Jl. Sudirman Lk II Gp.
Matangseulimeng Kec.
Langsa Barat
Jl. Mesjid Raya No. 7
Gampong Teungoh Kec.
Langsa Kota

Jl. Dusun Petua Rahim Gg.

Geuchik Piah Gp. Paya Bujok
BeuramoeKec. Langsa Barat

Jl. Lilawangsa No. 26 Gp. PB.

Tunong Kec. Langsa Baro

Jl. Lilawangsa Komplek

Perumahan Mutiara Regency
Dusun Analisa Gp. PB.
Tunong – Kec. Langsa Baro
Jl. Rel No. 9 Gp. Paya Bujok
1 0001U016
Seuleumak Kec. Langsa Baro

Jl. A. Yani No. 150 Dusun

Jawa Muka Gampong Jawa
Kec. Langsa Kota
Jl. A. Yani No. 43 Koplek
PJKA Gampong Jawa Kec.
Langsa Kota (Apotek AZIZI)
Jl. Pendidikan Kampus
Universitas Samudera
Gapong Sidodadi Kec.
Langsa Lama

Jl. A. Yani Dusun Pase

Gampong Paya Bujok
Seuleumak Kec. Langsa Baro

Jl. H. Agussalim Dusun

Sentosa BTN Pertanian
Gampong Blang Kec. Langsa
Kota
Jl. A. Yani Gang Islah No. 36
Gp. Jawa Kec. Langsa Kota
Jl. A.Yani Gp Jawa Langsa
Kota
Penggunaan SITB Status Pelibatan/Engagement

Opsi Kontribusi DPM/Klinik

Kepemilikan Akun Lapor Mandiri Status MoU (1= terduga, 2=terduga -
SITB melalui SITB (1 = Sudah MoU; tegak diagnosis, 3= terduga
(1 = Ya; 0 = Tidak) (1 = Ya; 0 = Tidak) 0 - Belum MoU) - memulai pengobatan), 4=
terduga - pengobatan akhir)

14 15 16 17

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1

0 0 1
0 0 1

0 0 1

0 0 1
0 0 1
0 0 1