KLINIK AMANAH

Jln.Iskandar Muda No.12

Blangpidie Aceh Barat Daya-23764

Nomor : Ist./VI/2015 Blangpidie, 15 Juni 2015

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth:
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Klinik Kepala Dinas Kesehatan
An.Klinik Amanah Kabupaten Aceh Barat Daya
Di_
Blangpidie

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Pemilik :
Nama : dr.SYAFRIZAL
Tempat/Tgl.Lahir : P Siantar/11 November 1979
Jabatan : Pemilik Klinik Amanah
Alamat : Desa Tangah Rawa Kecamatan Susoh Aceh Barat
Daya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Aceh Barat Daya untuk mendapat rekomendasi Izin Klinik :

2. Dokter Penanggung Jawab :

Nama : dr Syafrizal
Tempat/Tgl.Lahir : P Siantar/11 November 1979
Alamat : Desa Tangah Rawa Kecamatan Susoh Aceh Barat
Daya

Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP pemohon
2. Foto copy bukti kepemilikan tanah bangunan
3. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)
4. Surat Bukti Kontrak rumah
5. Profil Klinik Amanah yang meliputi :
a. Pengorganisasian
b. Lokasi
c. Bangunan
d. Prasarana
e. Ketenagaan Klinik Amanah

Hormat saya

(dr. Syafrizal)
 KLINIK AMANAH
Jln.Iskandar Muda No.12
Blangpidie Aceh Barat Daya-23764

PENGORGANISASIAN KLINIK AMANAH

A. Kepemilikan,nama dan kedudukan (Alamat)

Pemilik : dr Syafrizal
Alamat Pemilik : Desa Tangah Rawa Susoh Aceh Barat Daya
No.Hp pemilik : 081360065807
Alamat Klinik : Jl. Iskandar Muda no 12 Geulumpang
Payong Blangpidie Aceh Barat Daya

B. Struktur Organisasi
1. Pembina : Camat Blangpidie

2. Penasehat : 1.Keuchik Gampong Geulumpang Payong

2.Musdanil

3. Pemilik Klinik/Pengelola : dr Syafrizal

:
4. Penanggung Jawab Klinik : dr Syafrizal

5. Pelaksana Pelayanan Medik : dr devie Sri Maya

6. Tata Usaha
(Bagian administrasi / Keuangan) : 1.Rizky Nuriswan

7. Keperawatan : Yenni Ayu Muspira,Amd.kep

8. Kebidanan dan kandungan : Resti Julisna, Amd.Keb

9. Rekam Medik :1. Syarifah Eri,SKM

2.wahyu Andri Andi

10. Laboratorium : 1. Cut Liska TA,Amd.Ak

2. Huswatul Hasanah,Amd.Ak
 KLINIK AMANAH
Jln.Iskandar Muda No.12
Blangpidie Aceh Barat Daya-23764

SURAT RUJUKAN
Nomor : / / 2015

Yang terhormat Rekan Sejawat

Dokter Spesialis/Dokter Gigi/Bag. Penunjang Diagnostik *) :

Poliklinik :

Rumah Sakit :

Alamat :

Mohon pemeriksaan lebih lanjut/pemeriksaan penunjang diagnostik *) :

Terhadap Pasien :

Nomor Kartu :

Diagnosa Awal :

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Blangpidie, 2015

Dokter

dr. Syafrizal
 KLINIK AMANAH
Jln.Iskandar Muda No.12
Blangpidie Aceh Barat Daya-23764

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / / 20

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar dalam keadaan sakit dan memerlukan Istirahat selama ( ) hari Terhitung
tanggal s/d 20
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Blangpidie, 20
Tertanda

dr. S Y A F R I Z A L
 KLINIK AMANAH
Jln.Iskandar Muda No.12
Blangpidie Aceh Barat Daya-23764

KARTU BEROBAT

KLINIK AMANAH KLINIK AMANAH

Klinik Rawat Jalan Klinik Rawat Jalan
HP. 081360065807 HP. 081360065807

Alamat : Alamat :
Jln. Iskandar Muda No.12 Desa Geulumpang Payong Jln. Iskandar Muda No.12 Desa Geulumpang Payong
Kec. Blangpidie Kab. Aceh Barat Daya Kec. Blangpidie Kab. Aceh Barat Daya

BILA BEROBAT ULANG BAWALAH KARTU INI ! BILA BEROBAT ULANG BAWALAH KARTU INI !

KLINIK AMANAH KLINIK AMANAH

Klinik Rawat Jalan Klinik Rawat Jalan
HP. 081360065807 HP. 081360065807

Alamat : Alamat :
Jln. Iskandar Muda No.12 Desa Geulumpang Payong Jln. Iskandar Muda No.12 Desa Geulumpang Payong
Kec. Blangpidie Kab. Aceh Barat Daya Kec. Blangpidie Kab. Aceh Barat Daya

BILA BEROBAT ULANG BAWALAH KARTU INI ! BILA BEROBAT ULANG BAWALAH KARTU INI !

NOMOR : ................................................. NOMOR : .................................................

NAMA : .................................................
UMUR : .................................................
PEKERJAAN : .................................................
ALAMAT : .................................................
.................................................
NAMA : .................................................
UMUR : .................................................
PEKERJAAN : .................................................
AL AMAT : .................................................
.................................................

NOMOR : ................................................. NOMOR : .................................................

NAMA : .................................................
UMUR : .................................................
PEKERJAAN : .................................................
ALAMAT : .................................................
.................................................
NAMA : .................................................
UMUR : .................................................
PEKERJAAN : .................................................
ALAMAT : .................................................
.................................................
 KLINIK AMANAH
Jln.Iskandar Muda No.12
Blangpidie Aceh Barat Daya-23764

KLINIK AMANAH
Klinik Rawat Jalan
Jl.Iskandar muda No.12 Blangpidie
Kabupaten Aceh Barat Daya

HASIL PEMERIKSAAAN DARAH

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
TANGGAL :

1. KADAR ASAM URAT =

2. KADAR KOLESTEROL =
3. –KGD SEWAKTU =
–KGD PUASA =
–KGD 2 JAM PP =

MENGETAHUI

(dr. SYAFRIZAL )
 KLINIK AMANAH
Jln.Iskandar Muda No.12
Blangpidie Aceh Barat Daya-23764

NOMOR :
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

NO TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT TERAPI

KLINIK AMANAH
Jln.Iskandar Muda No.12
Blangpidie Aceh Barat Daya-23764

RESEP OBAT
KLINIK AMANAH
Jl. Iskandar Muda No.12 Blangpidie
Aceh Barat Daya
HP. 0813 6006 5807
dr.
Blangpidie, ....................... 20....

R/

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :

Pro :

Umur :

Alamat :
KLINIK AMANAH
Jln.Iskandar Muda No.12
Blangpidie Aceh Barat Daya-23764