Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia ( PERDATIN )

Cabang Jawa Timur

( The Indonesian Society of Anesthesiology and Intensive Therapy - East Java Chapter )

Alamat Sekretariat: Jl. Ketintang Wiyata No. 58 Surabaya – 60231

Alamat Korespondensi: Gedung Anestesi - RSUD Dr. Soetomo Jl. Dharmawangsa No. 12 Surabaya - 60286
Telp. +6231 5501503 HP/WA. +62822 3302 8717 Fax. 5028952 Email: perdatinjatim@gmail.com

Surabaya, 2 Februari 2023

Nomor : 022/PERDATIN/JATIM/II/2023
Lampiran : 3 (tiga) Halaman
Perihal : Musyawarah Cabang 2023

Kepada Yth.
Seluruh Dokter Spesialis Anestesi Anggota PERDATIN Cabang Jawa Timur
di Tempat
(Daftar Terlampir)

Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan dan mengundang Seluruh Dokter Spesialis Anestesi Anggota Perhimpunan
Dokter Spesialis Anestesiologi & Terapi Intensif Indonesia Cabang Jawa Timur (PERDATIN Cabang JATIM)
untuk menghadiri Musyawarah Cabang 2023 – Pemilihan Ketua PERDATIN Cabang JATIM Periode 2022 –
2025 yang akan dilaksanakan pada:

Hari Sabtu / 18 Februari 2023

Pukul 09.00 WIB – Selesai
di JW Marriott Hotel Surabaya – Ruang Nusantara, Lantai 3
Jl. Embong Malang 85-89, Surabaya, 60261

Susunan Acara
09.00 – 09.30 Registrasi dan Coffee Break
09.30 – 09.45 Pembukaan, Doa, Pembacaan Rundown
Mini Simposium “Role of Low Dose Ketamine for Pain Management : Old Drug New Trick”
09.45 – 10.15
Oleh Dedi Susila, dr., SpAn., KMN., FIPP
Mini Simposium “Intrathecal Low Dose Levobupivacaine for ERACS”
10.15 – 10.45
Oleh Isngadi, dr., M.Kes., SpAn., KAO
10.45 – 11.15 Diskusi oleh Moderator Dr. Christrijogo Soemartono Waloejo, dr., SpAn., KAR., KIC
11.15 – 12.30 Lunch
Pembukaan Sidang Organisasi :
12.30 – 12.45
Sambutan Ketua PERDATIN Cabang JATIM Periode 2019-2022
1. Pemilihan Pimpinan dan Sekretaris Sidang Musyawarah Cabang PERDATIN Cabang JATIM 2023
2. Pengesahan Quorum
12.45 – 13.45
3. Agenda sidang
4. Tata tertib sidang
13.45 – 14.45 Laporan Pertanggungjawaban Pengurus PERDATIN Cabang JATIM Periode 2019 – 2022
14.45 – 16.00 Pemilihan Ketua PERDATIN Cabang Jawa Timur periode 2022 – 2025
16.00 – 16.15 Sambutan Ketua Terpilih PERDATIN Cabang Jawa Timur periode 2022 – 2025
Penutupan Sidang Organisasi:
16.15 – 16.30 Menyampaikan Pelantikan Ketua dan Pengurus PERDATIN Cabang Jawa Timur periode 2022 – 2025
akan diadakan di bulan Maret 2023

Karena pentingnya acara dimohon kehadirannya tepat waktu dan mohon konfirmasi kehadirannya
di No. HP / WA Sekretariat PERDATIN JATIM : 0822-3302-8717.
Atas perhatian, Kehadiran dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pengurus PERDATIN Cabang Jawa Timur

Mirza Koeshardiandi, dr., SpAn., FIPM., FIPP

Sekretaris
 Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia ( PERDATIN )
Cabang Jawa Timur
( The Indonesian Society of Anesthesiology and Intensive Therapy - East Java Chapter )

Alamat Sekretariat: Jl. Ketintang Wiyata No. 58 Surabaya – 60231

Alamat Korespondensi: Gedung Anestesi - RSUD Dr. Soetomo Jl. Dharmawangsa No. 12 Surabaya - 60286
Telp. +6231 5501503 HP/WA. +62822 3302 8717 Fax. 5028952 Email: perdatinjatim@gmail.com

Lampiran 1 Surat Nomor : 022/PERDATIN/JATIM/II/2023

Daftar Nama Anggota PERDATIN Cabang Jawa Timur

No Nama No Nama
1 Abdul Hamid Heri Haidar, dr., SpAn 50 Arindyah Permanasari, dr., SpAn
2 Abdul Kadir Munsy, dr., SpAn., M.Ked.Klin 51 Aris Handono, dr., SpAn
3 Abdurrahman, dr., SpAn., M.Ked.Klin 52 Ariyanto Setyoaji, dr., SpAn
4 Aceng Apandi, dr., M.Kes., SpAn 53 Artha Wahyu Wardana, dr., SpAn
Achmad Wahib Wahju Winarso, dr., SpAn., KNA-
5 54 Ary Faridiansyah, dr., SpAn
NCC
6 Achmad Zamroni, dr., SpAn 55 Azwar Anas, dr., SpAn., M.Ked.Klin
Bagus Damar Ririh Wiyatmoko, dr., M.Si.Med.,
7 Adam Bimantoro, dr., SpAn., M.Biomed 56
SpAn., FAKV
8 Adde Midian Putra Chafid, dr., SpAn., M.Ked.Klin 57 Bambang Aslamto, dr., SpAn
9 Adi Santosa Soetrisno, dr., SpAn 58 Bambang Harijono, dr., SpAn., KNA
10 Aditya Barih Farhan, dr., SpAn., M. Ked. Klin 59 Bambang Priyanto, dr., SpAn
11 Agnes Hanna Liwe, dr., SpAn 60 Bambang Pujo Semedi, dr., SpAn., KIC., KAP
12 Agung Hidayatullah Syam Putra, dr., SpAn 61 Bambang Soekotjo, dr. MSc., SpAn
13 Agung Sediatmojo, dr., SpAn 62 Bambang Triyono, dr., SpAn., M.Si., Med
14 Agus Budi Santoso, dr., SpAn 63 Bambang Wahjuprajitno, dr., SpAn., KIC
15 Agus Harman Setiawan, dr., SpAn 64 Bambang Widjianto, dr., SpAn
16 Agus Setiyana, dr., SpAn., KAKV., FIPM., FIPP 65 Bayu Mahardisaputra, dr., SpAn
17 Agus Supriyanto, dr., SpAn 66 Belindo Wirabuana, dr., SpAn., FIPM., KMN
18 Agustina Salinding, dr., SpAn., KIC 67 Berliana Prastiti, dr., SpAn., M.Ked.Klin
19 Ahmad Ubaidillah Haris, dr., SpAn 68 Bernard Taufan Soehaemy, dr., SpAn., FIP
20 Ahmad Yasin Havid, dr., SpAn., FIP 69 Bernardus Agus Dwi Suhartanto, dr., SpAn
21 Ainul Rofik, dr., SpAn., KIC 70 Budi Prasetyo, dr., SpAn
22 Ainun Zakiyah, dr., SpAn 71 Budi Tjatur Prasetijo, dr., SpAn
23 Airi Mutiar, dr., SpAn., M.Ked.Klin 72 Budi Waluyo, dr., SpAn
Dr. Christrijogo Soemartono Waloejo, dr., SpAn.,
24 Akhyar Nur Uhud, dr., SpAn 73
KAR., KIC
25 A.K.Wisnu Baroto S.P., dr., MARS., SpAn., KIC 74 Danang Dwi Atmojo, dr., SpAn
26 Alfita Innayati, dr., SpAn., KMN 75 Daniswara, dr., MMR., SpAn
27 Alit Yudistiro Nugroho, dr., SpAn., M.Kes 76 Danny Irawan Winoto, dr., SpAn
28 Amanah Lusiyana, dr., SpAn 77 Darmasetiawan Subiakto, dr., SpAn., KIC
29 Anas Makhfud, dr., SpAn 78 Daryanto Tri Winarko, dr., SpAn., KIC
30 Anas Nasyitul Himam, dr., SpAn 79 Dedhi Subandriyo, dr., SpAn
31 Anditya Wisnuwardana, dr., SpAn 80 Dedi Susila, dr., SpAn., KMN., FIPP
32 Andityo Sumbarwoto, dr., SpAn., FIPM 81 Dedy Hendra Gunawan, dr., SpAn., M.Ked.Klin
33 Andrea Ika Hapsari, dr., SpAn., M.Kes 82 Dedy Krisnarto, dr., SpAn
34 Andri Nur Wahyudi, dr., SpAn 83 Dendy Dwi Ramadhani, dr., SpAn
35 Andri Subiantoro, dr., SpAn., M.Ked.Klin 84 Desti Rachmayani, dr., SpAn
36 Andri Suhartono, dr., SpAn 85 Defri Aryu Dinata, dr., SpAn., KIC
37 Aninda Tanggono, dr., SpAn 86 Dhania Anindita Santosa, dr., SpAn., KNA
38 Dr. Anna Surgean Veterini, dr., SpAn., KIC 87 Diah Kurniawati, dr., SpAn., M.Kes
39 Antonius Beny Setiawan, dr., SpAn., FIP 88 Diah Wahyuningsih, dr., SpAn., M.Ked.Klin.
40 Dr. April Poerwanto Basoeki, dr., SpAn., KIC 89 Dian Ika Setyarini, dr., SpAn
41 Ardian Medianto, dr., SpAn 90 Diana, dr., SpAn
42 Ardianto Fanani, dr., SpAn 91 Diana Susanti, dr., SpAn
43 Ardyan Prima Wardhana, dr., SpAn 92 Dicky Gindo Tampubolon, dr., SpAn
44 Ari Setiawati, dr., SpAn 93 Dionysius Sutji Rahadi, dr., SpAn
45 Aria Adhiatma, dr., SpAn-TI, M.Ked.Klin 94 Donny Binawan, dr., SpAn., M.Kes
46 Dr. Arie Utariani, dr., SpAn., KAP 95 Donny Tilon, dr., SpAn
47 Arif Johansyah, dr., SpAn 96 Dyah Saraswati, dr., SpAn
48 Arinanda Lalita Hayu, dr., SpAn., M.Ked.Klin 97 Prof. Dr. Eddy Rahardjo, dr., SpAn., KIC., KAO
49 Arinald Findari Manoppo, dr., SpAn., M.Ked.Klin 98 Eddy Soeharno, dr., SpAn
 Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia ( PERDATIN )
Cabang Jawa Timur
( The Indonesian Society of Anesthesiology and Intensive Therapy - East Java Chapter )

Alamat Sekretariat: Jl. Ketintang Wiyata No. 58 Surabaya – 60231

Alamat Korespondensi: Gedung Anestesi - RSUD Dr. Soetomo Jl. Dharmawangsa No. 12 Surabaya - 60286
Telp. +6231 5501503 HP/WA. +62822 3302 8717 Fax. 5028952 Email: perdatinjatim@gmail.com

No Nama No Nama
99 Eduardus Wiranto, dr., SpAn 151 I Wayan Suryajaya, dr., SpAn., KIC
100 Edward Kusuma, dr., M.Kes, SpAn., KIC 152 Idham Khalid, dr., SpAn
101 Eka Ari Puspita, dr., SpAn 153 Imam Suyuthi, dr., SpAn
102 Eka Esti Pramastuti, dr., SpAn 154 Imam Wahudi, dr., SpAn
103 Eka Gita Wahyudi, dr., SpAn 155 Imamuddin Arif Wicaksono, dr., SpAn
104 Eka Prastiyawan, dr., SpAn 156 Inge Andriani, dr., SpAn., M.Ked.Klin
105 Eko Julianto, dr., SpAn 157 Inu Fariyanto, dr., SpAn
106 Dr. Elizeus Hanindito, dr., SpAn., KIC., KAP 158 Ira Pitaloka, dr., SpAn., KIC., KAP
107 Endri Wijanarko, dr., SpAn 159 Irfan Tri Wahyudi, dr., SpAn., MSc
108 Erawati Prihastiani, dr., SpAn 160 Irwan Wibowo, dr., SpAn
109 Erfan Efendi, dr., SpAn 161 Isna Rofiudin Ruslan, dr., SpAn., MKes., FIP
110 Erfprinsi C. Wohon, dr., SpAn 162 Jatori Thojar Hardja Tirta, dr., SpAn
111 Erick Tanara, dr., SpAn 163 Jody Satrio Prabowo, dr., SpAn.M.Ked.Klin
112 Erik Jaya Gunawan, dr., SpAn., M.Ked.,Klin 164 Johan Eduard Bernardus, dr., SpAn
113 Fadhil Rasyid, dr., SpAn 165 Joice Anitha Evlin Manawan, dr., SpAn., KIC
114 Fajar Kurniawan, dr., SpAn 166 Juan Setiadi Zenniko, dr., SpAn
115 Fajar Noviyanto, dr., SpAn 167 Julita Ramayani, dr., SpAn., MSc
116 Fajar Perdhana, dr., SpAn., KAKV., KIC 168 Kakung Muhammad Yusuf, dr., SpAn
117 Farid Pahlevi, dr., SpAn 169 Khildan Miftahul Firdaus, dr., SpAn., M.Ked.Klin.
118 Fauzana, dr., SpAn., KIC 170 Dr. Kohar Hari Santoso, dr. SpAn., KAP., KIC
119 Ferrie Budianto, dr., SpAn 171 Komang Ayu Kosalini Pratiwi, dr., M.Biomed., SpAn
120 Fitri Musdalifa, dr., SpAn., KIC 172 Krisna Hardyawan, dr., SpAn
121 Fritzky Indradata, dr., SpAn 173 Kun Arifi Abbas, dr., SpAn., KIC
122 F.X. Edy Sukandar, dr., SpAn 174 Lia Fatmarita Indriati, dr., SpAn
123 Gatut Dwidjo Prijambodo, dr., SpAn., KIC., KAO 175 Lila Tri Harjana, dr., SpAn
124 Gembong Pandhu Suprobo, dr., SpAn 176 Lucky Andriyanto, dr., SpAn., KAP., KIC
125 Ghuraba Adisurya, dr., SpAn 177 Lutfi Nur Farid, dr., SpAn., M.Ked.Klin
126 Hajar Rafika Rani, dr., SpAn 178 M. Hafidin Ilham, dr., SpAn
Mahendra Dwi Aditya Lopulalan, dr., SpAn.,
127 Halim Semihardjo, dr., SpAn., M.Kes 179
M.Ked.Klin
128 Dr. Hamzah, dr., SpAn., KNA., KIC 180 Maria Olivia Surya Dhana, dr., SpAn
129 Hanifah, dr., SpAn., KIC 181 Maria Rosita, dr., SpAn
130 Hanis Suprobo, dr., SpAn 182 Maria Ulivia, dr., SpAn
131 Hanung Aryana, dr., SpAn 183 Mariza Fitriati, dr., SpAn., KIC., KAO
132 Dr. Hardiono, dr., SpAn., KIC., KAKV 184 Marolop Sihombing, dr., SpAn
133 Hari Anggoro Dwianto, dr., SpAn., KIC., KAR 185 Martin Yudi Adenanto, dr., SpAn
134 Hari Mulyantono, dr., SpAn 186 Maulydia, dr., SpAn., KIC
135 Haris Darmawan, dr., SpAn 187 Miftahul Zunaidi, dr., SpAn
136 Harjuna Atma Wiraharjanegara, dr., SpAn 188 Mirza Koeshardiandi, dr., SpAn., FIPM., FIPP
137 Hendry Setiawan, dr., SpAn 189 Moch. Rahadi Hamsya, dr., SpAn
138 Hengki Wijaya, dr., SpAn., M.Ked Klin 190 Mochamad Fauzi Hanafia, dr., SpAn
139 Herdiani Sulistyo Putri, dr., SpAn., FIPM 191 Mochamad Sariyanto, dr., SpAn
Herdy Sulistyono H., dr., SpAn., KIC., KMN., PGD
140 192 Mochammad Lukman Sungkar, dr., SpAn
PallMed (ECU)
141 Heru Setiyanto, dr., SpAn., FIP 193 Mohammad Sudrajat, dr., SpAn
142 Heru Susilo, dr., SpAn 194 Mohammad Yusuf Gunawan, dr., SpAn
143 Hidayat Prasojo, dr., SpAn 195 Moriska Wahyuningsih, dr., SpAn
144 Himawan Giri, dr., SpAn 196 Moshe David Samson, dr., SpAn
145 Huluwiyah Kasyaningrum, dr., SpAn 197 Mudjiharto, dr., SpAn
146 Husnu Raji’in, dr., SpAn 198 Muhamad Taufiq, dr., SpAn
I Dewa Gede Tresna Rismantara, dr., M.Biomed.,
147 199 Mochamad Arifin, dr., SpAn
SpAn
148 I Gusti Gede Prawira Negara, dr., SpAn 200 M. Budiman Bahagia, dr., SpAn
149 I Nyoman Kertia Adnyana, dr., SpAn 201 M. Djauhar Arifin, dr., SpAn
150 I Nyoman Sumerta, dr., SpAn 202 Muhammad Fikry Firdaus, dr., SpAn
 Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Indonesia ( PERDATIN )
Cabang Jawa Timur
( The Indonesian Society of Anesthesiology and Intensive Therapy - East Java Chapter )

Alamat Sekretariat: Jl. Ketintang Wiyata No. 58 Surabaya – 60231

Alamat Korespondensi: Gedung Anestesi - RSUD Dr. Soetomo Jl. Dharmawangsa No. 12 Surabaya - 60286
Telp. +6231 5501503 HP/WA. +62822 3302 8717 Fax. 5028952 Email: perdatinjatim@gmail.com

No Nama No Nama
203 Muhammad Yani Faudi, dr., SpAn 254 Satria Jati Wicaksono, dr., SpAn
Prof. Dr. Nancy Margarita Rehatta, dr., SpAn.,
204 255 Selina K. Kesuma, dr., SpAn., KIC
KNA., KMN
205 Nasrulloh, dr., SpAn., M.Ked.Klin 256 Septian Restantio, dr., SpAn, M.Ked.Klin
206 Nicolaas P. Simamora, dr., SpAn., KIC 257 Si Mei Palupi Kusuma, dr., SpAn
207 Novan Ardian Gunawan, dr., SpAn 258 Prof. Siti Chasnak Saleh, dr., SpAn., KIC., KNA
208 Noverio Haris Setyawan, dr., SpAn 259 Siti Nurchafida, dr., SpAn
209 Nugroho Koento Subagyo, dr., SpAn 260 Soni Sunarso Sulistiawan, dr., SpAn., FIPM, KMN
210 Nugroho Setia Budi, dr., SpAn., M.Ked.Klin 261 Sri Puspitasari, dr., SpAn
211 Nugrowati Hadi Cahyani, dr., SpAn 262 Prof. Sri Wahjoeningsih, dr., SpAn., KIC., KAO
212 Nur Hesti Kusumasari, dr., SpAn 263 Suko Basuki, dr., SpAn
213 Nurul Isnaeni, dr., SpAn 264 Suparno Adi Santika, dr., SpAn., KIC., MH
214 Nyoman Yanuarningtyas, dr., SpAn 265 Suryanda Falaq, dr., SpAn
215 Oka Endarto, dr., SpAn 266 Sutihadi Sutjipto, dr., SpAn
216 Orizanov Mahisa, dr., SpAn., M.Sc., KIC 267 Sutrisno, dr., SpAn
217 Oscar Indra Kusuma, dr., SpAn 268 Sutyono, dr., SpAn
218 Pandu Harijono, dr., SpAn., KIC 269 Syahrul Mubarak Danar Sumatri, dr., SpAn
219 Pesta P.M. Edwar, dr., SpAn., KIC 270 Syaiful Rochman, dr., SpAn
220 Dr. Philia Setiawan, dr., SpAn., KIC., KAKV 271 Sylvia Sukma Dewi, dr., SpAn
221 Pramudana Ekaputra, dr., SpAn 272 Taufiq Gemawan, dr., SpAn., M.Ked.Klin
Dr. Prananda Surya Airlangga, dr., M.Kes., SpAn.,
222 273 Teddy Wijaya, dr., SpAn
KIC
223 Prawito, dr., SpAn 274 Dr. Teguh Sylvaranto, dr., SpAn., KIC
224 Dr. Prihatma Kriswidyatomo, dr., SpAn 275 Teuku Aswin Husain, dr., SpAn., KAKV
225 Puger Kanigoro, dr., SpAn 276 Uli Artha Ekawaty, dr., SpAn
226 Puger Rahardjo, dr., SpAn., KIC., KAKV 277 Veronika Irene Dugis, dr., SpAn
227 Putri Rahayu Moidady, dr., SpAn-TI., M.Ked.Klim 278 Vidya Sulistyawan, dr., SpAn
228 Putri Rizkiya, dr., SpAn., M.Ked.Klin 279 Virda Maharani, dr., SpAn., M.Ked.Klin
229 R. Christanto Nugroho, dr., SpAn 280 Wahyu Hadi Susanti, dr., SpAn., M.Ked.Klin
230 Raden Gatut Rahardjo, dr., SpAn 281 Wahyu Mananda, dr., SpAn
231 Rahadi Nugroho, dr., SpAn 282 Wahyu Sugiharto, dr., SpAn
232 Ratna Hermawati, dr., SpAn 283 Wahyu Sunaryo Basuki, dr., SpAn., KNA
233 Ratri Dwi Indriani, dr., SpAn., FIPM., FIPP 284 Wayan Dhea Agastya, dr., SpAn., M.Ked.Klin
234 Rellig Maret Suhanda, dr., SpAn 285 Wendi Hudyarisandi, dr., SpAn., FIP
235 Reno Laksono Edi, dr., SpAn 286 Widowati, dr., SpAn
236 Retti Kartika Bakti, dr., SpAn 287 Wilesing Gumelar, dr., SpAn., M.Ked.Klin
237 Reza Hery Mahendra Putra, dr., SpAn 288 Windy Ari Wijaya, dr., SpAn
Rezki Muhammad Hidayatullah, dr., SpAn.,
238 289 Wishnu Prabowo, dr., SpAn
M.Ked.Klin
239 Rifkie Rakhmad, dr., SpAn 290 Wiwiek Andrijani, dr., SpAn

240 Rina Manila, dr., SpAn 291 Yakobus Edo Hadisubroto, dr., SpAn
241 Rinanti Septihingtyas, dr., SpAn 292 Yakup, dr., SpAn
242 Rita Handayani, dr., SpAn 293 Yana Agung Satriasa, dr., SpAn
243 Rizal Costantio Susilo, dr., SpAn., M.Ked.Klin 294 Yopie Wiguna, dr., SpAn., M.Ked.Klin
244 Rizky Bagoes Septyawan, dr., SpAn., M.Ked.Klin 295 Yoppie Prim Avidar, dr., M.Kes., SpAn
245 Robby Dwestu Nugroho Sisyanto, dr., SpAn 296 Yos Kowara, dr., SpAn
246 Rohmad Hariyono, dr., SpAn 297 Yudhistiro Andri Nugroho, dr., SpAn
247 Rudi Iskandar, dr., SpAn., M.Ked.Klin 298 Yudianto, dr., SpAn., KIC
248 Rudyanto Wiharjo Seger, dr., SpAn., M.Ked.Klin 299 Yudianto, dr., SpAn
249 Safitri Wulansari, dr., SpAn 300 Yuniar Yogatrianasari, dr., SpAn
250 Sandhi Christanto P. S., dr., SpAn., KNA 301 Yusuf Achmad Bahtiar, dr., SpAn
251 Sarifudin Achmad, dr., SpAn 302 Zainal Abidin, dr., SpAn
252 Satria Ariyadi Wibowo, dr., SpAn 303 Zulkarnain Hamzah, dr., SpAn
253 Satria Dwi Erwanto, dr., SpAn