Buku Standar Pelayanan

2020
BUKU
STANDAR
PELAYANAN
RSUD A. WAHAB SJAHRANIE
SAMARINDA
TAHUN 2020

KATA PENGANTAR
Puji Syukur kehadirat Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa, atas dapat terselesaikannya
BUKU STANDAR PELAYANAN RSUD A. WAHAB SJAHRANIE TAHUN 2020 . Buku ini sebagai
acuan dalam pelaksanaan penerapan Standar Pelayanan di RSUD A.Wahab Sjahranie
Samarinda , sebagai penilaian kualitas pelayanan , sebagai komitmen atau janji dari pihak
penyedia pelayanan kepada pelanggan untuk memberikan pelayanan yang berkualitas, yaitu
pelayanan yang cepat, menyenangkan, tidak mengandung kesalahan, dan mengikuti proses
serta prosedur yang telah ditetapkan
Dalam kegiatan penyusunan Buku Standar Pelayanan ini, tentunya banyak masukan
dan konstribusi dari berbagai pihak yang terkait , maka pada kesempatan ini kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya.
Kami menyadari, bahwa Buku Standar Pelayanan ini masih jauh dari kesempurnaan ,
untuk itu masukan dan saran kami harapkan , agar buku Standar Pelayanan ini menjadi lebih
baik dan juga akan memberikan manfaat demi peningkatan pelayanan Rumah Sakit
kedepannya .
Samarinda, 12 Maret 2020

Plt. Direktur
RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda
Dr. David Hariadi Masjhoer, Sp.OT

NIP. 196503141998031001
ii
iii
DAFTAR ISI
Halaman Judul ..................................................................................................... i

Kata Pengantar ................................................................................................... ii
Daftar Isi ...................................................................................................... iii
Tim Pendukung Penyusunan Standar Pelayanan ................................................ iv
SK Penetapan Maklumat Standar Pelayanan ....................................................... v
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................1

A. Latar Belakang ..............................................................................1
B. Tujuan Pembuatan Standar Pelayanan ..........................................2
C. Langkah Kegiatan Penyusunan Standar Pelayanan .......................2
D. Sistematika Standar Pelayanan .....................................................4
BAB II STANDAR PELAYANAN RSUD A. WAHAB SJAHRANIE ..........................5

A. Standar Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan ......................5
B. Standar Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap .......................7
C. Standar Pelayanan Instalasi Rawat Jalan .....................................10
D. Standar Pelayanan Pasien Rawat Inap Di Instalasi RI Publik .........13
E. Standar Pelayanan Pasien Baru Masuk Sampai Pulang
di Instalasi Gawat Darurat ...........................................................16
F. Standar Pelayanan Tindakan Pasien Operasi
di Instalasi Bedah Sentral ............................................................19
G. Standar Pelayanan Perawatan Pasien UPT. Sakura Rawat Inap....21
H. Standar Pelayanan Resep Di Instalasi Farmasi .............................24
I. Standar Pelayanan Instalasi Radiologi .........................................28
J. Standar Pelayanan Pemulasaraan Jenazah di Instalasi Forensik...36
K. Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik.........................................37
L. Standar Pelayanan Instalasi Patologi Anatomi .............................42
M. Standar Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit [BDRS]....................46
N. Standar Pelayanan Laboratorium Klinik diInstalasi Patologi Klinik50
O. Standar Pelayanan Penerimaan Keuangan ..................................55
BAB III PENUTUP............................................................................................59

LAMPIRAN
iii
TIM PENDUKUNG PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN
RSUD A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
TAHUN 2020
dr. David Hariadi Masjhoer.,Sp.OT

dr. Mazniati., MPH
Haryati Rachman., S. Sos .,MPH
Masitah, SKM., MQIH
dr. Nurliana Adriati Noor.,MARS
Mulyati., SE.,MM
Drs. Zaini. M.Si
Asyani.SH
Ns. Suwanto.,S.Kep. M.Adm.Kes
Ns. Siti Wardatun Hasanah., S.Kep., MM
Appy, S.Sos., M.Adm.Kes
iv
PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A. WAHAB SJAHRANIE
Jln. Palang Merah Telp. ( 0541 ) 738118 ( Hunting System ) Fax. 741793
SAMARINDA 75123
KEPUTUSAN DIREKTUR
NO : 800/KEPEG/932/III/2020
TENTANG
STANDAR PELAYANAN PADA
RSUD A.WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang hak,tanggung jawab,

kewajiban dan kewenangan seluruh pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan publik di RSUD A.Wahab Sjahranie
Samarinda dan dalam rangka mewujudkan system penyelenggaraan
pelayanan yang baik, terpenuhinya hak – hak masyarakat dalam
mepereolah pelayanan publik secara optimal serta mewujudkan
partisipasi dan ketaatan masyarakat dalam meningkatkan kualitas
pelayanan publik, maka perlu ditetapkan standar pelayanan publik
b. Bahwa dengan upaya sebagaimana dimaksud pada huruf a maka perlu
ditetapkan Standar Pelayanan RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia No 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia No 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 215,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5357).
7. Permenpan RB No.15 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Publik
8. Undang – Undang Nomor 14 tahun 2008 tentang keterbukaan
nformasi Publik
9. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor KEP/ 26
/M.PAN/2/2004 tentang Petunjuk Teknis Transparansi dan Akuntabilitas
dalam Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem
Pengendalian Intern Pemerintah ( SIPP );
Memutuskan
Menetapkan : KEPUTUSAN PLT DIREKTUR RSUD A. WAHAB SJAHRNIE TENTANG
STANDAR PELAYANAN RSUD A. WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA
Kesatu : Pembinaan dan pengawasan terhadap Surat Keputuasan ini dilaksanakan oleh
pihak manajemen Rumah Sakit
Kedua : Semua biaya yang ditimbulkan dengan adanya surat keputusan Plt. Direktur ini
dibebankan kepada RSUD. A. Wahab Sjahranie Samarinda
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian akan dilakukan revisi
sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : Samarinda
PADA TANGGAL : 12 Maret 2020

Plt Direktur,
Dr. David Hariadi Masjhoer , Sp OT

NIP. 19650314 19963 1 001
LAMPIRA SK NOMOR : 800/KEPEG/832/III/2020
TENTANG STANDAR PELAYANAN RSUD A.WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA TAHUN 2020
A. Standar Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang - Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang - Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang - Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang BPJS
5. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik.
6. Peraturan Pemerintah Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik
8. Pedoman Kemenkes RI Tahun 2012 tentang Penyusunan
Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit;
9. Peraturan Gubernur Provinsi Kalimantan Timur Nomor 47
tahun 2008 tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan
Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Kalimantan Timur.
10. Pergub No. 58 Tahun 2012 Tentang tarif Pelayanan
Kesehatan ada Badan Layanan Umum Daerah RSUD
Provinsi Kalimantan Timur.
2 Persyaratan A. Pasien Peserta BPJS
Pelayanan 1. Kartu berobat (bagi pasien lama)
2. Kartu identitas (KTP / SIM / Pasport)
3. Kartu BPJS
4. Rujukan dari FKTP / FKTRL / SKDP/RESUME MEDIS
5. Surat Eligibilitas Pelayanan.
B. Pasien Umum
1. Kartu Identitas Berobat
2. Kartu identitas ( KTP/SIM/Pasport)
C. Pasien Jaminan Perusahaan
1 Kartu Identitas Berobat
2 Surat Pengantar jaminan dari Perusahaan
3 Rujukan dari klinik perusahaan/dokter setempat
3 Prosedur 1 Pengambilan nomor antrian
2 Pasien menunggu diruang tunggu BPJS/pasien
umum/pasien perusahaan untuk pemanggilan nomor
antrian
3 Pendaftaran di loket TP2RJ bagi pasien umum dan
perusahaan serta pasien BPJS di Counter BPJS ,pasien sesuai
dengan nomor antrian
4 Petugas pendaftaran memverifikasi berkas pasien
perusahaan / asuransi
5 Pasien menunggu di Klinik Spesialis yang dituju
6 Petugas penerima berkas menyerahkan ke petugas penerbit
SEP, bagi pasien BPJS untuk menerbitkan SEP rawat jalan
4 Waktu Pelayanan Senin – Jumat
Pukul 7.30 – 15.00 WITA
5 Biaya / Tarif 1. Pasien Peserta BPJS
Tanpa Biaya / dijamin oleh BPJS Kesehatan
2. Pasien Umum/Perusahaan/Asuransi
Pergub No. 58 Tahun 2012 Tentang tarif Pelayanan
6 Produk Layanan Pelayanan Pendaftaran pasien Rawat Jalan
7 Sarana prasarana/ 1. Counter Pendaftaran
fasilitas 2. Ruang tunggu dilengkapi dengan televisi, AC, media edukasi
3. Komputer
4. Layar Monetor
5. Printer
6. Sound System
7. Meja
8. Kursi
9. Jaringan line internet
10. Printer ID Card
8 Kompetensi 1. Tenaga Rekam Medik
pelaksana 2. Sarjana
3. SMA yang sederajat dan Tenaga yang sudah terlatih
9 Pengawasan 1. Monitoring & Evaluasi
Internal 2. Supervisi oleh Kepala Bidang dan Seksi Rekam Medis
10 Penanganan 1. Email : pengaduan@rsudaws.co.id
Pengaduan 2. Website : rsudaws.co.id
3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
5. Ruang Pengaduan : Unit Humas, Gedung Poliklinik Rawat
Jalan RSUD AWS
11 Jumlah pelaksana 9 orang, terdiri dari:
1. Menerima dan memverifikasi berkas 2 orang
2. Penerbit 5 orang
3. 2 ( dua ) orang menerima pendaftaran untuk pasien
Umum/Perusahaan/Asuransi
12 Jaminan Pelayanan diberikan dengan mengutamakan upaya
pelayanan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
13 Jaminan 1. Data medis pasien dijaga kerahasiaannya
keamanan dan 2. Pelayanan mengutamakan keselamatan pasien
keselamatan 3. Pengawasan keamanan di rumah sakit dilakukan oleh
pelayanan petugas keamanan (satpam) RS
14 Evaluasi kinerja 1. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilaksanakan
pelayanan minimal 2 kali dalam setahun
2. Tindak lanjut hasil evaluasi yang direkomendasikan
dilakukan sebagai upaya untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
B. Standar Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Rawat Inap
NO KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Sakit;
Publik.
Pelayanan 1. Surat Pengantar Masuk Rumah Sakit IGD / Poliklinik /
Kamar Terima
2. Kartu identitas berobat
4. Kartu BPJS
B. Pasien Umum
1. Surat Pengantar Masuk Rumah Sakit dari IGD/Poliklinik
/ Kamar Terima
/ Kamar Terima
3. Surat Pengantar jaminan dari Perusahaan
4. Rujukan dari klinik perusahaan/dokter setempat
3 Prosedur 1. Menerima surat pengantar dirawat dari poliklinik atau
IGD/Poliklinik / Kamar Terima yang dibawa petugas atau
pasien/keluarga pasien.
2. Melakukan wawancara untuk menentukan kelas ruang
perawatan.
3. Memperhatikan surat jaminan seperti BPJS, Jamsostek,
jaminan perusahaan, jaminan kesehatan masyarakat miskin
dll.
4. Menjelaskan tarif ruangan kepada pasien/keluargannya
yang memerlukan.
5. Komfirmasi pertelepon ke petugas di ruang rawat inap yang
bersangkutan untuk memastikan tempat pasien dirawat.
6. Pasien lama/pasien yang sudah pernah berobat dilihat KIB
pasien tersebut, apabila tidak dibawa dicari di komputer
untuk memastikan nomor rekam medis pasien lama.
7. Pasien baru dibuatkan KIB untuk menentukan nomor rekam
medis pasien tersebut.
8. Data pasien dapat diimput dengan KTP/ SIM pasien yang
bersangkutan atau melalui wawancara.
9. Entri data ke komputer kemudian print dan surat jaminan,
surat jaminan dirawat dikelas ditandatangani oleh
pasien/walinya atau yang menjamin.
10. Membuat berkas rekam medis pasien.
11. Menyerahkan berkas rekam medis pasien.
12. Pasien di IGD yang tidak dirawat inap dan belum punya KIB
RS AWS dibuatkan KIB.
13. Memberikan iformasi kepada keluarga pasien yang
bertanya dimana ruang pasien dirawat.
14. Melakukan kompirmasi dengan piket keperawatan dan
IGD/Poliklink/Kamar Terima bila ruang perawatan penuh
untuk mendapatkan kamar inap.
15. Menerima telepon
4 Waktu Pelayanan A. Tempat Penerimaan/Pendaftaran Pasien Rawat Inap
(TPPRI) / Admission IGD dan Sakura 3 shif
a. Dinas Pagi : Pukul 07.30 s/d 14.30
b. Dinas Sore : Pukul 14.30 s/d 21.30
c. Dinas Malam : pukul 21.30 s/d 07.30
B. Tempat Penerimaan/Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Poliklinik
b. Dinas Siang : Pukul 11.00 s/d 18.30
5 Biaya / Tarif A. Pasien Peserta BPJS
B. Pasien Umum/Perusahaan/Asuransi
Kesehatan ada Badan Layanan Umum Daerah RSUD Provinsi
Kalimantan Timur.
6 Produk Layanan Pelayanan Pendaftaran pasien Rawat Rawat Inap
fasilitas 2. Ruang tunggu dilengkapi dengan televisi, AC, media
edukasi
3. Komputer
4. Layar Monitor
5. Printer Epson
6. Sound System
7. Meja
8. Kursi
10. Printer ID Card
11. Telepon
3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
1. TP2RI ( Admision IGD ) 7 Orang
2. TP2RI ( Admision Sakura ) 6 Orang
3. TP2RI ( Admision Poliklinik Blok C ) 4 orang
keselamatan pasien
C. Standar Pelayanan Instalasi Rawat Jalan
NO KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan JKN;
Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Kalimantan Timur;
tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi
Kalimantan Timur.
2 Persyaratan A. Pasien Umum (Bayar Tunai)
3. Kartu keluarga (bagi bayi / anak yang belum memiliki
kartu identitas)
4. Surat rujukan / hasil skrinning pasien
B. Pasien Peserta BPJS
1. Kartu berobat (bagi pasien lama)
3. Kartu BPJS
4. Rujukan dari FKTP / FKTRL / SKDP
5. Surat Eligibilitas Pelayanan
C. Pasien Perusahaan / Asuransi (yang bekerjasama dengan
RSUD AWS)
3. Kartu Asuransi
4. Surat jaminan perusahaan
5. Surat rujukan
3 Prosedur 1. Pengambilan nomor antrian
2. Pendaftaran di loket TP2RJ bagi pasien umum/ di Counter
BPJS bagi pasien BPJS
3. Pasien menunggu di Klinik Spesialis yang dituju
4. Perawat/bidan melakukan pemeriksaan tanda vital dan
pengkajian awal keperawatan
5. Pemeriksaan dilakukan oleh Dokter Spesialis, Dokter
Subspesialis atau Dokter Gigi Spesialis
6. Pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang akan
diarahkan ke fasilitas pemeriksaan penunjang (disertai surat
pengantar)
7. Setelah pemeriksaan selesai pasien mengambil obat di
Apotek Rawat Jalan
8. Pasien Tunai menyelesaikan seluruh biaya pengobatan di
Kasir Rawat Jalan
9. Pasien pulang / rawat inap / rujuk
4 Waktu Pelayanan Senin – Jumat
Pukul 07.30 – 16.00 WITA
5 Biaya / Tarif A. Pasien Umum (Bayar Tunai) / Perusahaan / Asuransi
Pendaftaran :
1. Pasien Baru dan Lama Rp 50.000,-
2. Kartu Berobat Pasien baru Rp 6.000,-
3. Tarif Konsul antar Poliklinik Rp 35.000,-
4. Tarif Tindakan sesuai dengan indikasi medik
Tarif sesuai Peraturan Gubernur Kalimantan Timur Nomor
58 Tahun 2013
B. Pasien Peserta JKN (BPJS)
Permenkes Nomor 59 tahun 2014
(kecuali untuk pelayanan di Klinik Okupasi dan Klinik
Psikologi Klinis tanpa rujukan internal)
Produk Layanan Pelayanan Rawat Jalan oleh Dokter Spesialis, Dokter
Subspesialis, Dokter Gigi Spesialis dan Psikolog Klinis di semua
klinik yang tersedia, yaitu:
1. Klinik Bedah Umum
2. Klinik Bedah Anak
3. Klinik Bedah Tulang
4. Klinik Bedah Saraf
5. Klinik Bedah Onkologi (Tumor)
6. Klinik Bedah Urologi
7. Klinik Bedah Toraks dan
Kardiovaskular
8. Klinik Bedah Plastik
9. Klinik Kandungan / Kebidanan
dan Fertilitas dan
Endokrinologi Reproduksi
10. Klinik Saraf
11. Klinik Paru dan Pernapasan
12. Klinik TB DOTS
13. Klinik Penyakit Dalam
14. Klinik Dermatovenereologi
15. Klinik Jantung
16. Klinik Mata
17. Klinik Anak Sehat dan Anak sakit
18. Klinik Gigi dan Mulut
19. Klinik Geriatri
20. Klinik VCT
21. Klinik TB MDR
22. Klinik Gizi
23. Klinik Psikologi Klinis
24. Klinik Okupasi Terapi
25. Klinik Psikiatri
26. Klinik PKBRS
27. Laboratorium Terpadu
7 Sarana prasarana/ 1. Loket Pendaftaran
edukasi
3. Ruang periksa
4. Ruang rawat luka
5. Perpustakaan
6. Toilet
7. Ruang laktasi
8. Cafetaria
9. Apotek
10. Kursi roda dan brankar
11. Laboratorium
12. Fotocopy
13. Kasir
8 Kompetensi 1. Dokter Spesialis, Dokter Subspesialis dan Dokter Gigi
pelaksana Spesialis
2. Perawat/ bidan dengan pendidikan minimal D III
Keperawatan / D III Kebidanan
3. Laboran
9 Pengawasan 1. Monitoring & Evaluasi oleh Kepala Instalasi, Koordinator dan
Internal Kepala Ruangan Rawat Jalan
2. Supervisi oleh Kepala Bidang dan Seksi Pelayanan Medik
10 Pengelolaan 1. Email : pengaduan@rsudaws.co.id
3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
1. Kepala Instalasi 1 orang
2. Koordinator IRJA 2 orang
3. Dokter 102 orang
4. Perawat 58 orang
5. Psikolog Klinis 1 orang
6. Administrasi 3 orang
7. Tenaga Pembantu Orang Sakit 3 orang
8. Tenaga Kebersihan 8 orang
12 Jaminan 1 Pelayanan diberikan dengan mengutamakan upaya
2 Pelayanan pasien diberikan sesuai dengan Standar
Akreditasi Rumah Sakit
14 Evaluasi kinerja 1. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilaksanakan 2 kali
pelayanan dalam setahun (setiap 6 bulan)
2. Evaluasi penerapan SPM RS dilakukan setiap bulan oleh
Instalasi terkait
keselamatan pasien
D. Standar Pelayanan Pasien Rawat Inap di Instalasi Rawat Inap Publik
NO KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Sakit;
Kalimantan Timur.

kartu identitas)
4. Surat rujukan (jika ada)
5. Surat Pengantar Rawat Inap
6. General Concent
3. Kartu BPJS
6. General Concent
RSUD AWS)
3. Kartu Asuransi
5. Surat rujukan
7. General Concent
3 Prosedur 1. Pasien/ Keluarga Melakukan pendaftaran rawat inap di
admisi IGD / TP2RI
2. Petugas mengantar pasien ke ruang rawat inap dan
melakukan serah terima pasien dengan petugas rawat inap
3. Keluarga pasien / petugas rumah sakit mengurus penerbitan
SEP / surat jaminan (bagi pasien BPJS)
4. Pemberian asuhan medis, keperawatan dan asuhan profesi
kesehatan lainnya selama perawatan
5. Perencanaan pasien pulang
6. Penyelesaian administrasi/pembayaran dikasir (khusus
pasien umum)
7. Pasien pulang atau dirujuk
4 Waktu Pelayanan Setiap hari [ 7 hari – 24 jam ]
Tarif Kamar :
1. Kelas III : Rp. 65.000
2. Kelas II : Rp. 80.000
3. Kelas I : Rp. 150.000
4. Intensive Care : Rp. 800.000
5. Stroke Unit : Rp. 450.000
58 Tahun 2013
6 Produk Layanan 1. Pelayanan Rawat Inap
2. Pelayanan Rawat Intensive
7 Sarana 1. Kelas I
prasarana/fasilitas 2. kelas II
3. Kelas III
4. Intensif Care (ICU, ICCU, NICU, PICU)
3. Stroke Center
pelaksana Spesialis dengan Surat Penugasan Klinik (SPK) dan Rincian
Kewenangan Klinik (RKK)
2. Perawat/ bidan dengan Surat Penugasan Klinik (SPK) dan
Rincian Kewenangan Klinik (RKK)
3. Profesi Pemberi Asuhan lainnya (Dietisien, Farmasi,
Rehabilitasi Medik, Psikolog Klinis) dengan Surat Penugasan
Klinik (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinik (RKK)
Internal Kepala Ruangan Rawat Inap
3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
11 Jumlah pelaksana 710 orang, yang terdiri dari :
2. koordinator IRNA 2 orang
3. Kepala Ruangan
4. Dokter 148
5. Perawat 559
12 Jaminan Pelayanan 1. Pelayanan diberikan dengan mengutamakan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pelayanan pasien diberikan sesuai dengan Standar Akreditasi
Rumah Sakit
13 Jaminan 1 Data medis pasien dijaga kerahasiaannya

Keamanan dan 2 Pelayanan mengutamakan keselamatan pasien
keselamatan 3 Pengawasan keamanan di rumah sakit dilakukan oleh
14 Evaluasi kinerja 1 Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilaksanakan 2 kali
2 Evaluasi penerapan SPM RS dilakukan setiap bulan oleh
Instalasi terkait
3 Tindak lanjut hasil evaluasi yang direkomendasikan dilakukan
sebagai upaya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien
E. Standar Pelayanan Pasien Baru Masuk Sampai Pulang di Instalasi Gawat Darurat
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang – Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang – Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 47 Tahun 2018
tentang Pelayanan Kegawat Daruratan;
tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu;
Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit.
tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Provinsi Kalimantan Timur
Pelayanan 1 Kartu berobat (bagi pasien lama)
2 Kartu identitas (KTP / SIM / Pasport)
3 Kartu keluarga (bagi bayi / anak yang belum memiliki
kartu identitas)
4 Surat rujukan
3. Kartu BPJS
C. Pasien Perusahaan / Asuransi (yang bekerjasama
dengan RSUD AWS)
1 Kartu berobat (bagi pasien lama)
3 Kartu Asuransi
4 Surat jaminan perusahaan
5 Surat rujukan
3 Prosedur 1. Pasien datang
2. Pendaftaran oleh keluarga / pengantar di Admission IGD
3. Pemilahan pasien sesuai dengan tingkat
kegawatdaruratan (triage)
4. Dilakukan tindakan medis sesuai prioritas / tingkat
kegawatdaruratan pasien
5. Dilakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan
6. Pengambilan obat di apotek
7. Penyelesaian administrasi di kasir bagi pasien umum
8. Pasien pulang/ rawat inap/ rujuk
4 Waktu Pelayanan 1. Setiap hari [ 7 hari, 24 jam ]
2. Respon kontak pertama dengan petugas (perawat /
dokter) adalah 5 (lima) menit atau kurang setelah pasien
tiba di IGD
3. Lama tindakan disesuaikan dengan kondisi pasien
Tarif sesuai Peraturan Gubernur Kalimantan Timur
Nomor 58 Tahun 2013
1. Tarif Registrasi :
Pasien Baru Rp 75.000,-
2. Tarif Jenis Tindakan disesuaikan dengan kondisi dan
kebutuhan medis pasien :
a. Kecil Rp 80.000,-
b. Sedang Rp 160.000,-
c. Besar Rp 440.000,-
d. Khusus Rp 640.000,-
*Tarif belum termasuk BHP dan obat
6 Produk Layanan 1. Pelayanan pasien Gawat Darurat / resusitasi 24 jam
2. Ambulans Gawat Darurat dalam 24 jam
7 Sarana prasarana/ 1. Ruang Triase
fasilitas 2. Ruang Observasi
3. Ruang Resusitasi
4. Ruang Tindakan
5. Ruang Isolasi
6. Ruang Tunggu Keluarga Pasien
7. Toilet Pasien
8. Apotek 24 jam
9. Kasir 24 jam
8 Kompetensi 1 Dokter Jaga dengan sertifikasi ATLS dan ATCLS
pelaksana 2 Perawat dengan sertifikasi BTLS dan BTCLS
3 Bidan dengan sertifikasi PONEK
4 Satpam dengan sertifikasi Bantuan Hidup Dasar
5 Petugas Ambulans Gawat Darurat dengan sertifikasi BTCLS
dan Evakuasi Medik
9 Pengawasan 1. Monitoring & Evaluasi oleh Kepala Instalasi dan Kepala
Internal Ruangan Gawat Darurat
3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
2. Koordinator IGD 2 orang
3. Dokter 148 orang
4. Perawat 65 orang
5. Bidan 8 orang
12 Jaminan pelayanan 1. Pelayanan diberikan dengan mengutamakan upaya
2. Pelayanan pasien diberikan sesuai dengan Standar
13 Jaminan keamanan 1. Data medis pasien dijaga kerahasiaannya
dan keselamatan 2. Pelayanan mengutamakan keselamatan pasien
pelayanan 3. Pengawasan keamanan di rumah sakit dilakukan oleh
petugas keamanan (satpam)
14 Evaluasi kinerja 1. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilaksanakan 2
pelayanan kali dalam setahun (setiap 6 bulan)
Instalasi terkait
keselamatan pasien
F. Standar Pelayanan Tindakan Pasien Operasi di Instalasi Bedah Sentral
NO KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Sakit;
2 Persyaratan 1. Surat Persetujuan Tindakan Operasi
Pelayanan 2. Surat persetujuan Tindakan Pembiusan
3. Kartu BPJS
4. Kartu identitas (KTP/ SIM/ Pasport)
3 Prosedur 1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) memberikan
penjelasan terkait tindakan operasi di rawat jalan ataupun
di rawat inap
2. Pasien / keluarga menandatangani surat persetujuan
operasi
3. Pasien disiapkan untuk tindakan operasi di ruang rawat
inap (untuk operasi elektif / terjadwal)
4. Petugas mengantar pasien ke kamar operasi dan
melakukan serah terima
5. Setelah operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang
pemulihan untuk dilakukan observasi pasca operasi
6. Setelah observasi selesai, maka petugas kamar operasi
akan melakukan serah terima dengan petugas ruangan
7. Pasien kembali ke ruang perawatan / pulang
3 Waktu Pelayanan Senin – Jumat pukul 08.00 – 16.00 untuk pasien elektif
(terjadwal)
Tarif Publik :
1. Tindakan Operasi Kecil Rp 2.200.000,-*
2. Tindakan Operasi Sedang Rp 3.300.000,-*
3. Tindakan Operasi Besar Rp 6.600.000,-*
4. Tindakan Operasi Khusus Rp 7.700.000,-*
*
Tarif belum termasuk Bahan Habis Pakai dan Obat
Nomor 58 Tahun 2013 dan disesuaikan dengan kelas
perawatan serta kebutuhan medis pasien
6 Produk Layanan Pelayanan Tindakan Operasi
7 Sarana prasarana/ 1. Ruang Persiapan Operasi
fasilitas 2. Kamar operasi
3. Ruang pemulihan
4. Instrumen Bedah
5. Alat penunjang operasi
8 Kompetensi 1. Dokter Spesialis
pelaksana 2. Dokter Subspesialis
3. Dokter Gigi Spesialis
4. Perawat bedah
5. Perawat / Penata Anestesi
Internal Ruangan BEdah Sentral

3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
2. Kepala Ruangan 1 orang
3. Dokter 67 orang
1. Perawat 97 orang
petugas keamanan (satpam) RS
Instalasi terkait
keselamatan pasien
G. Standar Pelayanan Perawatan Pasien di UPT. Sakura Rawat Inap
NO KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
2. Undang - Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
6. Peraturan Gubernur Provinsi Kalimantan Timur Nomor
47 tahun 2008 tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Kalimantan
Timur;
58 tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Kalimantan Timur.
kartu identitas)
5. General Concent
B. Pasien Perusahaan / Asuransi (yang bekerjasama
dengan RSUD AWS)
3. Kartu Asuransi
5. Surat rujukan
7. General Concent
admisi UPT Sakura
melakukan serah terima pasien dengan petugas rawat
inap
3. Pasien mendapatkan dokter penanggungjawab sesuai
yang diinginkan dan mendapatkan pemeriksaan
penunjang yang tepat
4. Pemberian asuhan medis, keperawatan dan asuhan
profesi kesehatan lainnya selama perawatan
6. Penyelesaian administrasi / pembayaran dikasir (khusus
pasien umum)
4 Waktu Pelayanan Setiap hari [ 7 hari - 24 jam ]
5 Biaya / Tarif Pasien Umum (Bayar Tunai) / Perusahaan / Asuransi
Tarif Kamar :
1. Kelas Executive 1 : Rp 600.000,-
Teratai 1
Teratai 2
Sakura 3
Sakura 4
3. Kelas Executive 3 : Rp 1.250.000,-
Sakura 5 (superior)
Bungalow
Sakura 5 (VVIP)
5. Intensive Care : Rp 1.250.000,-
6. Stroke Unit : Rp 800.000,-
Nomor 58 Tahun 2013
7 Sarana 1. Kelas Executive 1
prasarana/fasilitas 2. Kelas Executive 2
3. Kelas Executive 3
5. Intensif Care (ICU/ICCU)
6. Stroke Center
pelaksana Spesialis dengan Surat Penugasan Klinik (SPK) dan
Rehabilitasi Medik, Psikolog Klinis) dengan Surat
Penugasan Klinik (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinik
(RKK)
9 Pengawasan Internal 1. Monitoring & Evaluasi oleh Kepala UPT. Sakura,
Koordinator dan Kepala Ruangan Rawat Inap UPT.
Sakura
3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
2. Koordinator UPT Sakura 2 orang
4. Dokter 127
5. Perawat 112
6. Bidan 29
13 Jaminan Keamanan 1. Data medis pasien dijaga kerahasiaannya
Instalasi terkait
keselamatan pasien
H. Standar Pelayanan Resep Di Instalasi Farmasi
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. UU NO 36 TAHUN 2009 Tentang Kesehatan
2. UU no 34 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
3. UU no 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
4. UU no 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. PP no 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
6. PMK no 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayan Farmasi
RS
2. Persyaratan A. Resep Rawat Jalan :
Pelayanan a. Pasien Umum :
1. Lembar resep dari dokter
2. Bukti pembayaran (Kuitansi)
b. Pasien JKN/BPJS :
2. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan surat legalisasi
pelayanan untuk pasien CAPD
3. Fotokopi hasil pemeriksaan misalnya hasil
pemeriksaan laboratorium, protokol kemoterapi
(bila diperlukan sesuai ketentuan)
c. Pasien Asuransi Lainnya :
2. Fotokopi kartu keanggotaan asuransi
3. Surat Jaminan Pelayanan (SJP) untuk pasien
Jamkesda
4. Fotokopi surat pengantar berobat untuk pasien
jaminan perusahaan
B. Resep Rawat Inap :
a. Pasien Umum :
1. Lembar kartu obat dari dokter
2. Fotokopi Surat Eligibilitas Peserta (SEP
(bila diperlukan sesuai ketentuan )
2. Fotokopi surat jaminan asuransi
3. Prosedur A. Alur Pelayanan Farmasi Rawat Jalan
1. Pasien memberikan resep pada petugas dan
mendapatkan nomor pengambilan obat.
2. Petugas melakukan pengkajian administrasi dan
farmasetis resep.
a. Input resep pada aplikasi BPJS untuk resep Kronis.
b. Mengkaji resep klinis.
c. Menginput resep pada aplikasi Rumah Sakit dan
cetak etiket.
d. menyiapkan obat dan pengemasan.
e. Mengecek Obat
3. Petugas memanggil nomor pengambilan obat pasien.
4. Petugas menyerahkan obat disertai pemberian
informasi.
B. Alur Pelayanan Farmasi Rawat Inap

1. Penyerahan kartu obat
a. Petugas ruangan menyerahkan kartu obat ke depo
farmasi rawat inap.
b. Keluarga pasien pulang menyerahkan kartu obat ke
depo fasmasi rawat inap dan mendapatkan nomor
pengambilan obat.
2. Petugas mengkaji kartu obat
a. Persyaratan administratif
b. Persyaratan farmasetis
c. Persyaratan klinis
3. Petugas menginput data:
a. Input kartu obat sitostatika dalam aplikasi BPJS
b. Input kartu obat lainya pada aplikasi rumah sakit
4. Pasien umu melakukan pembayaran.
5. Petugas menyiapkan obat :
a. Menyiapkan dan mengemas obat.
b. Meracik obat.
c. Mengecek obat
6. Petugas menyerahkan obat
a. Obat pasien rawat inap akan diantar ke ruang
perawatan.
b. Obat pasien pulang diserahkan kepada keluarga
pasien pulang disertai pemberian informasi.
4. Waktu Pelayanan Waktu Pelayanan :
1. Waktu Pelayanan Depo Farmasi Rawat Jalan selama 5
hari dalam seminggu, Senin sampai dengan Jum’at dari
pukul 07.30 s/d pukul 16.00
2. Waktu Pelayanan Depo Farmasi Rawat Inap setiap hari
dari pukul 07.30 s/d pukul 22.00 (2 Shift)
5. Biaya/Tarif A. Pasien Umum :
Daftar Harga obat, Alat Kesehatan dan Bahan Medis
Pakai Habis ditetapkan dari Tarif RS yang berpedoman
pada Pergub Kaltim Nomor : 58 / 2013
Besaran tarif setiap resep dari pasien berbeda beda,
sesuai dengan perincian dari jenis dan jumlah dari obat,
alat kesehatan dan Bahan Medis Pakai Habis yang
digunakan oleh pasien dan dikalikan dengan daftar harga
yang telah ditetapkan sesuai tarif RS.
B. Pasien peserta JKN / BPJS :
Mengikuti kebijakan Permenkes Nomor : 59 tahun 2014
6. Produk Layanan Pelayanan Resep
Pelayanan resep adalah : Pemberian sediaan farmasi, alkes
dan bahan medis habis pakai kepada pasien sesuai resep
dokter, disertai pemberian Informasi Obat , dan Konseling
untuk pasien dengan kriteria tertentu
7. Pengelolaan 1. Email : pengaduan@rsudaws.co.id
3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
5. Ruang Pengaduan : Unit Humas, Gedung Poliklinik
Rawat Jalan RSUD AWS
8. Sarana Prasarana / Ruangan Depo Farmasi yang memiliki fasilitas :
Fasilitas Ruangan :
1. Front office
2. Ruang Tunggu
3. Ruang preparasi
4. Ruang Konseling
Peralatan :
1. Peralatan Komputer dan Sistem Informasi
2. Peralatan penunjang pelayanan farmasi (Timbangan,
Mortar, dll )
3. Peralatan Penunjang Penyimpanan (AC, Referigator, dll)
9. Kompetensi Apoteker
Pelaksana 1. Pengkajian Farmasetis
2. Pengkajian Klinis
3. Penyerahan Resep
4. Pemberian informasi obat
5. Konseling
Tenaga Teknis Kefarmasian
1. Pengkajian Administratif
2. Penyiapan Obat, Alkes dan Bahan Medis Habis Pakai
3. Pemberian Label dan Etiket
10. Pengawasan Internal 1. Koordinator Depo melakukan kegiatan pengawasan
kegiatan pelayanan harian dan menyampaikan
laporannya kepada Ka Instalasi Farmasi
2. Ka Instalasi Farmasi melakukan kegiatan pengawasan
secara berkala dan menyampaikan laporannya kepada
Wadir Penunjang Medis
3. Dalam rangka menjalankan pengawasannya, apabila ada
hal / kejadian/ permasalahan tertentu yang memerlukan
penyelesaian khusus , Koordinator Depo dapat
berkoordinasi dengan Koordinator Farmasi Klinik dan
Koordinator Pengembangan dan Pendidikan Instalasi
Farmasi
11. Jumlah Pelaksana Depo Farmasi Rawat Jalan = Apoteker : 3 orang, T T K : 13
orang
Depo Farmasi Rawat Jalan = Apoteker : 6 orang, T T K : 22
orang
12. Jaminan Pelayanan 1. Adanya Standar Pelayanan Minimal
2. Adanya Standar Prosedur Operasional
3. Adanya Sarpra pendukung
4. Adanya Kepastian Persyaratan pelayanan resep
5. Sumber Daya Manusia yang kompeten
6. Adanya ketersediaan sediaan farmasi
7. Adanya kepastian biaya
13. Jaminan Keamanan 1. Pelaksanaan “ Patient Safety “ dalam SPO Pelayanan
dan Keselamatan Resep
Pelayanan 2. Adanya upaya perbaikan dari hasil evaluasi indikator
mutu dari PMKP ( Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien )
14. Evaluasi Kinerja Monitoring dan Evaluasi dilakukan secara berkala ( bulanan
Pelayanan dan Triwulan ) untuk :
1. Indikator mutu PMKP Instalasi farmasi yang
terintegrasi dalam program Hospital Wide RSUD
AWS
a. KNC Peresepan
b. Kepuasan Masyarakat
c. Kepatuhan Penyimpanan elektrolit Konsentrat
d. Ketepatan Waktu Tunggu Pelayanan
e. Kepatuhan Pelaporan Insiden RS dalam 2 x 24
jam
f. Pengelolaan obat ( Insulin )
2. S P M Farmasi yang terdiri atas :
a. Kecepatan Waktu Tunggu
b. Indeks Kepuasan Masyarakat
c. Ketersediaan Formularium / Fornas
d. Tidak ada Kejadian Kesalahan Pelayanan
I. Standar Pelayanan Instalasi Radiologi
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang No.23 Tahun 1992 Tentang
Kesehatan.
2. Undang-undang No.10 Tahun 1997 Tentang
Ketenaganukliran.
Pengelolaan Lingkungan Hidup.
Praktek Kedokteran.
Pemerintah Daerah.
6. Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 Tentang
Tenaga Kesehatan.
Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan
Sumber Radioaktif.
Perizinan sumber radiasi pengion dan Bahan
Nuklir.
9. Peraturan Menteri Kesehatan
No.920/Menkes/per/XXI/1986 Tentang upaya
pelayanan Kesehatan swasta di Bidang Medik.
10. Peraturan Menteri Kesehatan No.
159b/Menkes/per/ii/1988 Tentang Rumah Sakit.
No.1575/Menkes/per/XI/2005 Tentang Organisasi
dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.
No.375/Menkes/per/v/2006 Tentang Registrasi
dan Izin kerja Radiografer.
No.512/Menkes/per/IV/2007 Tentang Izin Praktek
dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran.
No.375/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar
Profesi Radiografer.
No.269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam
Medik.
No.780/Menkes/per/VIII/2008 Tentang
Penyelenggaraan Radiologi.
17. Keputusan Menteri Kesehatan no.
1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang Standar
Pelayanan Radiologi diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan.
410/Menkes/SK/III/2010 Tentang perubahan atas
keputusan Menteri Kesehatan No.
1014/Menkes/SK/XI/2008 Tentang Standar
Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Sarana
1250/Menkes/SK/XII/2009 Tentang Pedoman
Kendali Mutu (Quality Control) Peralatan
Radiodiagnostik.
20. Peraturan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir
no. 8 Tahun 2011 Tentang Keselamatan Radiasi
dalam Penggunaan Pesawat Sinar – X Radiologi
Diagnostik Dan Intervensional.
21. Surat edaran Dirjen Binawas NO : SE.05/BW/1997
tentang penggunaan APD.
22. Perka BAPETEN NO. 4 tahun 2013 Tentang Proteksi
dan Keselamatan Radiasi dalam Pemanfaatan
tenaga Nuklir
2. Persyaratan Pelayanan A. Rawat Jalan
1. Pelayanan Pemeriksaan Radiologi pasien Jaminan (
Bpjs )
Syarat :
a. Melengkapi berkas permintaan pemeriksaan
radiologi yang sudah ditandatangani oleh dokter
klinisi
b. Fotokopi surat jaminan Pelayanan ( SJP )
c. Foto kopi kartu BPJS
2. Pelayanan Pemeriksaan Radiologi Pasien Umum
Syarat :
klinisi
b. Telah menyelesaikan proses administrasi rumah
sakit
3. 3. Pelayanan pemeriksaan Pasien Umum ( Jaminan
Perusahaan )
Syarat :
a. Melengkapi blanko Permintaan pemeriksaan
radiologi yang sudah ditandatangani dokter
klinisi
b. Surat jaminan Pelayanan dari perusahaan
c. Foto kopi kartu jaminan kesehatan dari
perusahaan
4. B. Rawat Inap
Pelayanan Pemeriksaan Radiologi pasien Jaminan
( Bpjs ), Pasien Umum, dan Pasien Umum dengan
jaminan perusahaan
Syarat :
Melengkapi blanko permintaan pemeriksaan
pemeriksaan yang sudah ditandatangani oleh dokter
klinisi.
3. Sistem, Mekanisme Dan Mekanisme Pelayanan Pemeriksaan Radiologi Rawat
Prosedur Jalan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie :
1. Pasien datang ke Instalasi Radiologi
2. Petugas Adminstrasi menerima pasien diloket
pendaftaran untuk menyelesaikan proses
administrasi :
a) untuk pemeriksaan cito langsung diarahkan
keruang pemeriksaan, untuk dilakukan
pemeriksaan segera
b) untuk pasien pemeriksaan radiologi dengan
media kontras konsultasi dokter spesialis
Radiologi untuk diresepkan obat kontras, pasien
melakukan penebusan obat kontras diapotik dan
setelah itu dilakukan penjadwalan
c) Pasien menunggu diruang tunggu sesuai jenis
pemeriksaannya
3. Petugas Radiologi melakukan pemanggilan pasien
untuk dilakukan pemeriksaan Radiologi
a) Radiografer melakukan pemeriksaan Rontgen
b) Dokter spesialis Radiologi melakukan
pemeriksaan USG
c) Perawat Radiologi melakukan injeksi media
kontras
4. Setelah selesai pemeriksaan dilakukan pengecekan
oleh petugas foto dan pemberitahuan pengambilan
hasil ke pasien / keluarga
5. Dilakukan pengeCheckan foto oleh petugas quality
kontrol sebelum dikirim ke dokter spesialis dan dokter
klinisi Foto yang telah dikirim dilakukan expertise oleh
dokter spesialis Radiologi
6. Diloket pengambilan foto dilakukan :
a) Burning CD
b) Print hasil expertise
c) Print foto (jika diperlukan) Penyerahan hasil
kepada keluarga pasien / petugas ruangan
4. Jangka Waktu Pelayanan pemeriksaan Radiologi rawat jalan dan rawat
Penyelesaian inap dari mulai pasien registrasi sampai pasien menerima
hasil ekspertise pemeriksaan adalah sebagai berikut :
1. Radiologi Kritis 30 menit
2. Radiologi Cito 60 menit
3. USG Cito 60 menit
4. Ct scan Cito 120 menit
5. Rontgen Thorax 3 jam ( 180 menit )
6. Rontgen non thorax 6 jam
7. Rontgen kontras 24 jam
8. Ct Scan Elektif polos 24 jam
9. USG Elektif 4 jam
10. MRI 24 jam
5. Biaya / Tarif Tarif Pelayanan Instalasi Radiologi Berdasarkan Surat
Keputusan Wadir Umum dan Keuangan RSUD Abdul
Wahab Sjahranie Peraturan Gubernur Kalimantan Timur
Nomor 58 Tahun 2013, Tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada Badan Layanan Rumah Sakit Umum
Tarif Publik Pelayanan Radiologi :

I. Tarif Pelayanan Diagnostik
1. Kecil 82.500
2. Sedang 137.500
3. Besar 302.500
4. Khusus 495.000
Ket : 1. Tidak termasuk BHP
2. Tidak termasuk obat/alkes tindakan
II. Tarif Pelayanan CT Scan
1. Sedang 935.000
2. Besar 1.347.500
3. Khusus 1.512.500
2. Tidak termasuk obat/alkes tindakan.
III Tarif Pelayanan USG
1. Sedang 220.000
2. Besar 275.000
3. Khusus 357.000
IV Tarif Pelayanan MRI
1. Besar 2.475.000
Tarif Privat Pelayanan Radiologi :
1. Kecil 144.376
2. Sedang 240.626
3. Besar 529.375
4. Khusus 866.250
1. Sedang 1.636.251
2. Besar 2.358.125
3. Khusus 2.646.875
1. Sedang 440.000
2. Besar 550.000
3. Khusus 660.000
1. Besar 4.950.000
6. Produk Pelayanan 1. Pelayanan Radiologi Rawat Jalan
2. Pelayanan Radiologi Rawat Inap
7. Penanganan Pengaduan, 1. Email :humasrsaws@gmail.com

Saran Dan Masukan 2. Telepon : (0541)738118 (Ext. 257)
3. Sms : 0812 5354 8876
4. Kotak saran
5. Website :www.rsudaws.co.id
6. Petugas informasi dan pengaduan
8. Sarana Dan Prasarana Pelayanan di Instalasi Radiologi saat ini dilengkapi
Dan / Atau Fasilitas dengan sejumlah sarana dan prasarana berupa:
1. Ruang Tunggu Pasien
2. Ruang Penerimaan Pasien (Administrasi)
3. Ruang Loket Pengambilan Foto
4. Ruang Pemeriksaan Kamar 1 (konvensional)
5. Ruang Pemeriksaan Kamar 2 (DR)
6. Ruang Pemeriksaan Kamar 3 (Konvensional)
7. Ruang Pemeriksaan Kamar 4 (CT 16)
8. Ruang Pemeriksaan Kamar 5 (Panoramic, Mamografi,
Dental)
9. Ruang USG (rawat jalan)
10. Ruang USG (rawat inap)
12. Ruang Observasi pasien MSCT (CT 128)
13. Ruang Injeksi (skin test) CT 128
14. Ruang Kepala Ruang Radiologi
15. Ruang Pemeriksaan Kamar 9 (MRI)
16. Ruang Observasi pasien MRI
17. Ruang Dokter untuk baca foto ( 5 Ruangan )
18. Gudang Arsip
19. Gudang Logistik
20. Kamar Jaga
21. Ruang Ganti Pasien (4 Ruang)
22. Ruang Makan
23. Toilet ( 7 Ruangan )
24. Mushola
25. Ruang Rapat Lt2 KN
9. Kompetensi Pelaksana 1. Dokter Spesialis Radiologi

a. Kualifikasi Pendidikan Dokter Spesialis Radiologi
b. Memiliki STR dan SIP
2. Fisikawan Medis
a. Kualifikasi Pendidikan minimal SI Fisika Medis /
Teknik Nuklir
b. Memiliki STR
3. Radiografer
a. Kualifikasi Pendidikan minimal DIII Teknik
Radiodiagnostik dan Radioterapi
b. Memiliki STR dan Surat Ijin Kerja Radiografer
(SIK)
4. Perawat
a. Kualifikasi Pendidikan minimal DIII Keperawatan
b. Memiliki STR dan Surat Ijin Praktek
5. Tenaga Elektromedis
Elektromedis
6. Petugas Proteksi Radiasi Medik Tk. 1
a. Kualifikasi Pendidikan minimal DIII Ilmu Pasti
b. Memiliki Surat Ijin Bekerja (SIB) dari BAPETEN
7. Tenaga Administrasi
a. Kualifikasi Pendidikan minimal SMA
b. Menguasai dan dapat mengoperasionalkan
computer
10. Pengawasan Internal Kepala Instalasi Radiologi melakukan pengawasan
secara periodik melalui rapat evaluasi, yaitu :
1. Rapat bulanan
a. Tujuan: evaluasi kegiatan bulan lalu, evaluasi
kinerja individu sebagai bagian dari sistem
pengendalian dan melakukan perencanaan
untuk bulan berjalan.
b. Dihadiri oleh Kepala Instalasi, Kepala Ruangan
dan seluruh staf Instalasi Radiologi.
c. Waktu: setiap hari kamis pada minggu kedua
setiap bulan, pukul 14.30 – selesai.
2. Rapat tahunan (rapat Koordinasi)
a. Tujuan: evaluasi kinerja Instalasi Radiologi tahun
berjalan untuk mengukur sejauh mana
perencanaan tahunan yang telah direncanakan
sebelumnya telah terelialisasi
b. Waktu: bulan Januari
3. Rapat Insidentil
Rapat Insidentil dilakukan jika ada kejadian yang tidak
diharapkan atau apabila ada kejadian luar biasa yang
dapat berpotensi terganggunya pelayanan kesehatan
di RSUD AW Sjharanie Samarinda.
11. Jumlah Pelaksana Jumlah staff radiologi sebanyak 39 0rang dengan rincian
sebagai berikut :
1. Dokter Spesialis Radiologi 5 Orang
2. Tenaga Radiografer 20 Orang
3. Tenaga Fisikawan Medis 1 Orang
4. Tenaga Administrasi 9 Orang
5. Tenaga Perawat 2 Orang
6. Tenaga CS 2 Orang
7. Tenaga Elektromedis tetap (belum ada)
12. Jaminan Pelayanan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan
yang sesuai Standar Operasional Prosedur serta didukung
oleh petugas yang berkompeten di bidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil,
dan sopan santun.
13. Jaminan Keamanan, Dan Pelayanan di Instalasi Radiologi dilakukan oleh petugas
Keselamatan Pelayanan yang berkompeten di bidangnya dan memiliki program
jaminan mutu meliputi:
1. Melaksanakan evaluasi pelayanan di Instalasi
Radiologi melalui beberapa audit, yaitu :
a. Audit tenaga kesehatan pemberi pelayanan,
b. Audit ketersediaan fasilitas dan peralatan
pelayanan
c. Audit kepuasan pelanggan
2. Melakukan survei pencegahan dan pengendalian
infeksi secara periodik dan berkesinambungan.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan yang
dilakukan di Instalasi Radiologi.
4. Melakukan monitoringcheck list dengan
maintenance medis berkaitan dengan alat-alat
medis yang digunakan di Instalasi Radiologi.
Sebagai jaminan indikator mutu pelayanan Instalasi

Radiologi adalah :
a. Waktu tunggu hasil pemeriksaan Foto Thorax ≤ 3 jam.
b. Pelaporan Nilai kritis ≤ 30 menit
c. Identifikasi pengisian form permintaan pemeriksaan
radiologi
d. Angka penundaan pemberian layanan MRI
e. Dokumentasi dan konfirmasi instruksi dokter spesialis
radiologi via telepon untuk pemeriksaan radiologi
dengan kontras diluar jam kerja.
Indikator mutu ini dimonitor setiap bulan, dan
dikumpulkan hasil monitoringnya ke Komite Mutu RSUD
Abdul Wahab Sjahranie.
14. Evaluasi Kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan
Pelaksana minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun untuk
selanjutnya dilakukan perbaikan untuk menjaga dan
meningkatkan mutu serta kinerja pelayanan radiologi.
J. Standar Pelayanan Pemulasaran Jenazah di Instalasi Forensik
No. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI tahun 2004
ttg Standar Kamar Jenazah.
2. Persyaratan 1. Layanan 24 jam
Pelayanan 2. Ada Petugas Pelaksana Kamar Jenazah
3. Ada petugas Memandikan jenazah (Modin)
4. Ada Permohonan dari keluarga.
3. Sistem, Mekanisme 1. Ada SPO tentang Pemulasaran Jenazah.
dan Prosedur 2. Ada alur pelayanan pemulasaran jenazah :
a. Jenazah diantar oleh Petugas dari ruangan
b. Serah terima Jenazah
c. Registrasi dilakukan oleh petugas kamar jenazah
d. Pemulasaran Jenazah
e. Keluarga membuat permohonan untuk di mandikan
atau meminta diantar ke ramh duka menggunakan
mobil jenazah RS.AWS
f. Mobil Jenazah
g. Rumah Duka
4. Jangka Waktu 1. Respon time pelayanan < 30 menit
Penyelesaian 2. Waktu Pelayanan 2 jam
5. Biaya / Tarif 1. Tarif berdasarkan Pergub No.58 tahun 2013.
2. Administrasi diselesaikan di kasir pembayaran.
6. Produk Pelayanan Pemulasaran Jenazah
7. Sarana, Prasarana 1. Ruang / meja pemandian
dan/atau Fasilitas 2. Air Mengalir dan sabun
3. APD (sarung tangan, masker, apron)
4. Kain kafan dan perlengkapannya
5. Pakaian jenazah
8. Kompetensi 1. Petugas Pelaksana Kamar Jenazah
Pelaksana 2. Petugas memandikan jenazah
9. Pengawasan Internal 1. Pimpinan Rumah Sakit
2. Atasan langsung
10. Penanganan 1. Email : pengaduan@rsudaws.co.id
Pengaduan, Sarana 2. Website : www.rsudaws.co.id
dan masukan 3. Telepon : (0541)738050,ext 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
11. Jumlah Pelaksana 1. Petugas Pelaksana Kamar Jenazah 1 orang
2. Petugas memandikan jenazah 1 orang.
12. Jaminan Pelayanan 1. Pelayanan diberikan dengan mengutamakan upaya
2. Pelayanan Pasien diberikan sesuai dengan standar
akreditasi RS
3. Tercapainya hasil pemulasaran jenazah dengan lancar.
13. Jaminan Keamanan RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda telah menjadi :
dan Keselamatan 1. Rumah Sakit Kelas B
Pelayanan 2. Rumah Sakit Rujukan Nasional.
14. Evaluasi Kinerja Evaluasi dilakukan dengan mengikuti rapat-rapat koordinasi
Pelaksanaan dan melaksanakan rapat instalasi.
K. Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Amandemen UUD 45 Pasal 28 H Ayat 1
2. Undang-Undang No. 6 Tahun 1974 tentang Kesejahteraan
Sosial Penyandang Cacat
3. Undang-Undang No. 4 Tahun 1997 tentang Penyandang
Cacat
4. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
5. Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional
6. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
7. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
8. Undang-Undang No. 19 Tahun 2011 tentang Pengesahan
Konvensi Mengenai Hak-Hak Penyandang Disabilitas
9. Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
10. Peraturan Pemerintah No. 43 Tahun 1998 tentang Upaya
Peningkatan Kesejahteraan Sosial Penyandang Cacat
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 104 Tahun 1999
tentang Rehabilitasi Medik
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
tentang Izin Praktik dan Praktik Kedokteran
tentang Sistem Rujukan Yankes Perorangan
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
16. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan
Primer
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional
18. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
tentang Tarif Nasional
20. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
21. Standar Kompetensi Dokter Indonesia Tahun 2012
2. Persyaratan 1. Pelayanan Rehabilitasi Medik Rawat Jalan Pasien BPJS
Pelayanan a. Surat Rujukan dari Faskes I & Surat Rujukan dari
Rumah Sakit Lain yang ditujukan ke RSUD AW
Sjahranie Samarinda
b. Surat Konsul dari Poliklinik Spesialis RSUD AW
Sjahranie Samarinda
c. SKDP dari Dokter Sp.KFR
d. Asesmen dari Dokter SpKFR
2. Pelayanan Rehabilitasi Medik Rawat Jalan Pasien Umum
a. Pasien datang sendiri atau rujukan dari faskes lain
atau rujukan poliklinik spesialis RSUD AW Sjahranie
Samarinda
b. Telah menyalesaikan proses registrasi Rumah Sakit
3. Pelayanan Rehabilitasi Medik Pasien Rawat Inap
a. Pasien konsul dari DPJP
b. Jawaban konsul Dokter Sp.KFR
3. Sistem, Mekanisme A. Alur Pasien Rawat Jalan :
Dan Prosedur 1. Pasien rawat jalan melakukan pendaftaran.
2. Dokter Sp. KFR melakukan Pemeriksaan dan asesmen
pada pasien.
3. Dokter Sp. KFR menyusun program rehabilitasi Medik.
4. Pasien melakukan terapi rehabilitasi medik sesuai
prorgam antara lain :
a. Fisioterapi
b. Terapi wicara
c. Okupasi Terapi
d. Ortotik Prostetik
5. Pasien menyelesaikan proses administrasi.
6. Pasien dengan resep obat menuju instalasi farmasi
rawat jalan.
7. Pasien pulang
B. Alur Pasien Rawat Inap :
1. Pasien rawat jalan melakukan pendaftaran.
pada pasien.
a. Fisioterapi
b. Terapi wicara
c. Okupasi Terapi
6. Pasien kembali ke ruang rawat inap
4. Jangka Waktu 1. Pelayanan rehabilitasi rawat jalan
Penyelesaian Asesmen Dokter: 5-30 menit (sesuai kondisi pasien)
Latihan/stimulasi aktif/pasif dan/atau modalitas terapi: 15-
30 menit
2. Pelayanan rehabilitasi medik rawat inap
Asesmen Doker: 15-45 menit (sesuai kondisi pasien)
30 menit
5. Biaya / Tarif Tarif Pelayanan Rehabilitasi medik Berdasarkan Peraturan
Gubernur Kalimantan Timur Nomor 58 Tahun 2013, Tentang
Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi Kalimantan Timur
Tarif Publik Kelas I, II, III

1. Tindakan Sedang 71.500
2. Tindakan Besar 159.500
3. Tindakan Khusus 220.000
Tarif Publik Eksekutif Paviliun Sakura & Teratai
6. Produk Pelayanan 1. Pelayanan Asesmen (Konsultasi dan Pemeriksaan) Dokter
Sp.KFR
2. Pelayanan Fisioterapi
3. Pelayanan Terapi Wicara
4. Pelayanan Okupasi Terapi
5. Pelayanan Ortotik Prostetik
7. Penanganan 1. email : humasrsaws@gmail.com
Pengaduan, Saran 2. Telepon : (0541)738118
Dan Masukan 3. Sms :
4. Kotak saran
5. Website : www.rsudaws.co.id
Ruang Pengaduan : Unit Humas, Gedung Poliklinik Rawat
Jalan RSUD AWS
8. Sarana Dan 1. Pelayanan di Instalasi Rehabilitasi Medik saat ini
Prasarana Dan / Atau dilengkapi dengan sejumlah sarana dan prasarana
Fasilitas berupa:
3. Ruang Penerimaan Pasien (Admisi)
4. Ruang Administrasi
5. Ruang Rapat
6. Ruang Pemeriksaan Dokter
7. Ruang Gymnasium Anak (Fisioterapi)
8. Ruang Gymnasium Dewasa (Fisioterapi)
9. Ruang Modalitas Fisioterapi (5 Kamar)
10. Ruang Gymnasium Okupasi Terapi Anak (Ruang
Snoezzelen,
11. Ruang Terapi Individu dan Ruang Terapi Sensori
Integrasi)
12. Ruang Okupasi Terapi Dewasa
13. Ruang Terapi Wicara Anak
14. Ruang Terapi Wicara Dewasa
15. Ruang Hidroterapi dan Paraffin Bath
16. Ruang Ortotik-Prostetik
17. Ruang Diskusi Dokter Muda
18. Ruang Musholla Staf
19. Ruang Pantry
20. Kamar Mandi dan Toilet
21. Gudang
22. Kolam Renang Terapi di Gedung Stroke Centre
9. Kompetensi 1. Dokter Spesialis Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
Pelaksana a. Kualifikasi Pendidikan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik
dan Rehabilitasi
2. Fisioterapis
a. Kualifikasi Pendidikan minimal DIII Fisioterapi
b. Memiliki STR dan Surat Ijin Praktek Fisioterapis
3. Okupasi Terapis
a. Kualifikasi Pendidikan minimal DIII Okupasi Terapi
b. Memiliki STR dan Surat Ijin Praktek Okupasi Terapis
4. Terapis Wicara
a. Kualifikasi Pendidikan minimal DIII Terapi Wicara
b. Memiliki STR dan Surat Ijin Praktek Terapis Wicara
5. Ortotis-Prostesist
a. Kualifikasi Pendidikan minimal DIII Ortotik Prostetik
b. Memiliki STR dan Surat Ijin Praktek Ortosis-Prostesist
6. Tenaga Administrasi dengan kualifikasi pendidikan
minimal DIII Komputer
7. Pembantu Orang Sakit (POS) dengan kualifikasi pendidikan
minimal SMA/Sederajat
10. Pengawasan Internal Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik melakukan pengawasan
4. Rapat bulanan
a. Tujuan: evaluasi kegiatan bulan lalu, evaluasi kinerja
individu sebagai bagian dari sistem pengendalian dan
melakukan perencanaan untuk bulan berjalan.
b. Dihadiri oleh Kepala Instalasi, Koordinator Pelayanan,
dan seluruh staf Instalasi Rehabilitasi Medik.
c. Waktu: setiap hari Rabu pada minggu ketiga setiap
bulan, pukul 08.00-09.00.
5. Rapat semesteran (Rapat Koordinasi)
a. Tujuan: evaluasi kegiatan pelayanan di Instalasi
Rehabilitsi Medik secara menyeluruh berdasarkan hasil
monitoring dan evaluasi guna mengukur pencapaian
evaluasi kinerja seluruh direktorat dan unit termasuk
Instalasi Rehabilitasi Medik secara menyeluruh dalam
periode 6 bulan
b. Waktu: setiap 6 bulan sekali.
a. Tujuan: evaluasi kinerja Instalasi Rehabilitasi Medik
tahun berjalan untuk mengukur sejauhmana
7. Rapat Insidentil
diharapkan atau apabila ada kejadian luar biasa yang dapat
berpotensi terganggunya pelayanan kesehatan di RSUD AW
Sjahranie Samarinda.
11. Jumlah Pelaksana 1. Dokter Spesialis Kedokteran Fisik & Rehabilitasi 1 Orang
3. Tenaga Fisioterapis 17 Orang
4. Tenaga Terapis Wicara 3 Orang
5. Tenaga Okupasi Terapis 4 Orang
6. Tenaga Ortosis Prostesist 1 Orang
7. Tenaga POS 1 Orang
12. Jaminan Pelayanan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
sesuai Standar Operasional Prosedur serta didukung oleh
petugas yang berkompeten di bidang tugasnya dengan
perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil, dan sopan
santun.
13. Jaminan Keamanan, Pelayanan di Instalasi Rehabilitasi Medik dilakukan oleh
Dan Keselamatan petugas yang berkompeten di bidangnya dan memiliki program
Pelayanan jaminan mutu meliputi:
a. Melaksanakan evaluasi pelayanan di Rehabilitasi Medik
melalui beberapa audit, yaitu :
1. Audit tenaga kesehatan pemberi pelayanan,
2. Audit ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan
3. Audit kejadian kesalahan tindakan
4. Audit kejadian drop-out pasien terhadap pelayanan
rehabilitasi yang diprogramkan
5. Audit kepuasan pelanggan
b. Melakukan survei pencegahan dan pengendalian infeksi
secara periodik dan berkesinambungan.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan yang
dilakukan di unit Rehabilitasi Medik.
d. Melakukan monitoring check list dengan maintenance
medis berkaitan dengan alat-alat medis yang digunakan di
unit Rehabilitasi Medik.

Rehabilitasi Medik, diantaranya:
a. Penjelasan awal program rehabilitasi medik yang akan di
lakukan kepada pasien baru
b. Mendokumentasikan pelaksanaan program rehabilitasi
medik yang dilakukan baik itu pasien baru maupun pasien
lama pada berkas rekam medis pasien
c. Pengkajian resiko jatuh
d. Mencegah kasus pasien luka bakar (Combustio) setelah
terapi menggunakan terapi panas
(infrared/diathermy/Laser)
e. Uji fungsi alat terapi sebelum tindakan
Indikator mutu ini dimonitor setiap bulan, dan dikumpulkan
hasil monitoringnya ke Komite Mutu RSUD AW Sjahranie.
14. Evaluasi Kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal 2
Pelaksana (dua) kali dalam 1 (satu) tahun untuk selanjutnya dilakukan
perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan mutu serta
kinerja pelayanan.
L. Standar Pelayanan Instalasi Patologi Anatomi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
411/MENKES/PER/iii/2010 tentang Laboratorium Klinik.
1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan.
tentang Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
370/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Ahli
Teknologi Laboratorium Kesehatan.
269/MENKES/PER/VIII/2008 tentang Rekam Medis.
9. Keputusan Plt. Direktur RSUD. Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda Nomor 800/LAB-PA/3778/XI/2019 tentang
Kebijakan Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi
Samarinda Nomor 800/YM/3444/X/2019 tentang
Penetapan Jenis Pelayanan RSUD. Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda
2. Persyaratan 1. Blanko permintaan pemeriksaan dari dokter yang disertai
Pelayanan dengan jaminan dari BPJS untuk peserta ASKES (pasien
dari Poliklinik)
2. Blanko permintaan pemeriksaan dari dokter yang disertai
rekam medis pasien untuk pasien rawat inap
3. Sistem, mekanisme, 1. Petugas administrasi menerima blanko permintaan
dan prosedur pemeriksaan dari dokter di loket administrasi
2. Identifikasi blanko permintaan pemeriksaan
3. Pemberian kode khusus Patologi Anatomi pada blanko
pemeriksaan
4. Pembuatan rincian dengan billing sistem
5. Memberikan blanko pemeriksaan ke masing-masing
bagian pemeriksaan
4. Jangka waktu 1. Respon time administrasi ≤ 5 menit
2. Waktu tunggu hasil pemeriksaan :
a. Histopatologi Anatomi : 5 hari kerja
b. Sitologi : 3 hari kerja
c. FNAB : 2 jam
d. Frozen section : 30 menit
e. Imprint : 2 jam
f. IHC : 5 hari kerja
5 Biaya/tarif Semua pemeriksaan di Instalasi Patologi Anatomi untuk
pesertanya dijamin oleh BPJS
Menurut Pergub No. 58 Tahun 2013 tarif pemeriksaan
Instalasi Patologi Anatomi untuk pasien BPJS (tertagih) dan
Pasien Umum, yaitu
Untuk Kelas I, II, III
HPA :
Jaringan kecil : Rp. 231.250
Jaringan sedang : Rp. 258.750
Jaringan besar : Rp. 325.250
PAPSMEAR : Rp. 175.000
SITOLOGI : Rp. 200.000
FROZEN SECTION : Rp. 458.750
IMPRINT : Rp. 458.750
FNAB GUIDING : Rp. 402.500
FNAB LUAR : Rp. 377.500
IHC 1 PARAMETER : Rp. 437.500
Untuk TERATAI, SAKURA, ODC, MCU

HPA :
Untuk Penelitian / 1 jaringan : Rp. 115.550

6. Produk Pelayanan 1. Pemeriksaan Histopatologi Anatomi
2. Pemeriksaan Sitologi dan Papsmear
3. Pemeriksaan FNAB
4. Pemeriksaan Frozen section
5. Pemeriksaan Imprint
6. Pemeriksaan IHC
7. Sarana prasarana / Peralatan utama berupa:
Fasilitas 1. Tissue Processor otomatis
2. Alat Embedding
3. Mikrotom Automatic/ Semi Automatic
4. Alat Staining automatic
5. Alat Imunohistokimia
6. Novacyt (Alat pembuat sediaan papsmear)
7. Meja potong Gross
8. Cytopro sentrifuge
9. Alat Frozen Section
Peralatan pendukung berupa:
1. Mikropipet berskala
2. Peralatan gelas dan petri
3. Sentrifuge
4. Waterbath
5. Hotplate
6. Pinset
7. Pisau bedah
Sarana :
1. Ruang tindakan dokter
2. Ruang pemeriksaan Sitologi dan Papsmear,
Histopatologi Anatomi, FNAB, Frozen Section,
dan Immunohistokimia
3. Ruang administrasi
4. Ruang Dokter
5. Ruang perkuliahan untuk Fakultas Kedokteran
dan DIII Analis Kesehatan
6. Ruang Istirahat dan Pantry
7. Ruang Gudang
8. Ruang Penyimpanan Jaringan Hasil Operasi
9. Toilet Karyawan dan Toilet pasien
Prasarana :
1. Listrik PLN
2. Air PDAM, penampung air
3. Sistem billing
4. Telpon
5. Sistem pendingin ruangan
6. Penampungan limbah Patologi Anatomi
8 Kompetensi 1. Dokter Spesialis Patologi Anatomi
Pelaksana 2. Pelaksana Teknis : DIII Analis Kesehatan
9 Pengawasan 1. Dilakukan oleh atasan langsung
Internal 2. Instalasi Patologi Anatomi adalah Unit Pelaksana
Teknis di lingkungan RSUD Abdul Wahab
Syahranie Samarinda yang dalam melaksanakan
tugas dan fungsinya berada di bawah dan
bertanggungjawab langsung kepada Wakil
Direktur Penunjang dan Diklit
Pengaduan 2. Website : www.rsudaws.co.id
3. Telepon : (0541)738050,ext 257
4. SMS : 081212214740
5. Ruang Pengaduan : Unit Humas, Gedung
Poliklinik Rawat Jalan RSUD AWS
11 Jumlah Pelaksana 1. Dokter Spesialis Anatomi
2. 3 orang dokter Spesialis Patologi Anatomi
3. Tenaga Teknis Laboratorium Patologi Anatomi
4. 6 orang tenaga DIII Analis Kesehatan
6. 3 orang tenaga administrasi
7. Pekarya
8. 1 orang tenaga Pekarya
12 Jaminan Pelayanan 1. Adanya Sandar Pelayanan Minimal Patologi Anatomi
2. Adanya Standar Pelayanan Operasional Patologi Anatomi
3. Adanya sarana dan prasarana pendukung
4. Adanya kepastian persyaratan pelayanan Patologi
Anatomi
5. Adanya kepastian biaya pemeriksaan Patologi Anatomi
6. Adanya Sumber Daya Manusia yang kompeten di
Patologi Anatomi
13 Jaminan Keamanan
1. Jaminan Keamanan : Pemenuhan Hak Pasien
dan Keselamatan
2. Jaminan Keselamatan : Pelaksanaan Patient Safety
Pelayanan
14 Evaluasi Kinerja 1. Indikator mutu Pelayanan Patologi Anatomi per
Pelayanan bulan
2. Standar Pelayanan Minimal per tri wulan
3. Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) per tri wulan
4. Pemantapan Mutu Eksternal 2 blok dalam
setahun
M. Standar Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit [ BDRS ]
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063)
2. Undang – undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Pelayanan Darah.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
5. Peraturan Pemerintah No. 7 tahun 2011 tentang Pelayanan
Darah.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 83 Tahun 2014 tentang
Transfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit dan Jejaring
Pelayanan Transfusi Darah ;
2. Persyaratan Pasien Umum/Swasta
Pelayanan a) Menunjukkan surat pengantar dari dokter beserta kartu
pendaftaran untuk melakukan pelayanan Rawat Inap.
b) Mengurus biaya admnistrasi di kasir.
3. Sistem, 1. Petugas menerima Formulir permintaan darah dan contoh

Mekanisme Dan darah yang disimpan di dalam tabung.
Prosedur 2. Mencocokkan identitas pasien antara formulir permintan
darah dengan label yang tertempel pada tabung yang
berisikan contoh darah, antara lain: Nama,DOB,KIB, Ruang.
Bila tidak cocok, maka petugas bank darah menghubungi
ruangan untuk membawa kembali berkas dan sample darah
pasien.
3. Mengkoreksi kelengkapan isian formulir permintaan darah
yang sudah diisi oleh petugas ruangan antara lain : diagnosa,
riwayat transfusi, reaksi transfusi, tanggal jam diperlukan,
jenis permintaan (cito atau biasa), jenis komponen yang
diminta dan jumlah kantong yang diperlukan, tanda tangan
dan nama dokter yang meminta transfusi.
4. Mencatat permintaan darah pasien pada buku penerimaan
PDUT masuk, data sesuai dengan formulir permintaan.
5. Tempelkan sampel darah pada formulir pasien supaya tidak
tertukar dan serahkan pada bagian pengerjaan untuk
dilanjutkan pemeriksaan golongan darah.
6. Setelah pemeriksaan golongan darah selesei, stempel
golongan darah yang di dapat, misal : A,B,O atau AB pada
buku penerimaan PDUT & Formulir PDUT. Apabila langsung
dipakai darah permintaan maka langsung dkerjakan.
4. Jangka Waktu 1. 30 – 50 menit (Pemeriksaan tes cocok serasi dengan metode
Penyelesaian gell test)
2. 50 menit - < 1 jam (Pemeriksaan tes cocok serasi dengan
metode tabung)
3. 4 – 8 jam jika di kerjakan di PMI ( stok darah di PMI
terpenuhi )
4. Permintaan Cito permintaan tanpa crossmatch ( 15 menit
jika stok darah di BDRS terpenuhi)
5. Biaya / Tarif 1. Mekanisme pembiayaan:

Pasien membaya tunai dan pasien perusahaan / instansi yang
bekerjasama dengan RSUD A.Wahab Sjahranie
2. Tarif Pelayanan Berdasarkan Peraturan Gubernur Kalimantan
Timur Nomor 58 Tahun 2013, Tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada Badan Layanan Rumah Sakit Umum Daerah
Provinsi Kalimantan Timur: (tidak termasuk bahan habis
pakai)
Pemeriksaan Khusus 77.000

6. Produk Pelayanan Melayani kebutuhan pelayanan transfusi darah di RSUD A
Wahab Sjahranie dan berlangsung selama 24 jam
Pengaduan, Saran 2. Website : www.rsudaws.co.id
Dan Masukan 3. Telepon : (0541)738050,ext 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
8. Sarana Dan 1. Ruang Admin
Prasarana Dan / 2. Ruang Laboratorium
Atau Fasilitas
9. Kompetensi 1. Dokter Spesialis Patologi Klinik

Pelaksana a. Kualifikasi Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik
c. Memiliki sertifikat pelatihan Bank Darah Rumah Sakit
2. Analis
a. Kualifikasi Pendidikan minimal DIII ATLMs
b. Memiliki STR dan Surat Ijin Praktek ATLM
c. Analis yang terlatih yang memiliki sertifikat pelatihan
Analis Bank Darah
3. Tenaga Administrasi dengan kualifikasi pendidikan minimal
DIII Komputer
10. Pengawasan Kepala Instalasi Bank Darah melakukan pengawasan secara
Internal periodik melalui rapat evaluasi, yaitu :
Rapat bulanan
Tujuan: evaluasi kegiatan bulan lalu, evaluasi kinerja individu
sebagai bagian dari sistem pengendalian dan melakukan
perencanaan untuk bulan berjalan.
Dihadiri oleh Kepala Instalasi, Koordinator Pelayanan, dan
seluruh staf Instalasi Laboratorium Klinik.
Waktu: setiap hari Kamis pada minggu ketiga setiap bulan,
pukul 14.00-15.00.
Rapat Insidentil
Sjharanie Samarinda.
11. Jumlah Pelaksana 1. Dokter Spesialis Patologi Klinik 3 Orang

3. Tenaga ATLM 14 Orang
4. Tenaga PTTD 2 Orang
12. Jaminan Pelayanan diberikan dengan mengutamakan upaya peningkatan

Pelayanan mutu dan keselamatan pasien
Pelayanan Pasien diberikan sesua dengan standar akreditasi RS.
Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
petugas yang berkompeten di bidang tugasnya dengan perilaku
pelayanan yang ramah, cepat, terampil, dan sopan santun. serta
terlaksananya pelayanan transfusi darah aman di rumah sakit
dengan sistem distribusi tertutup dan rantai dingin serta
berkualitas, terkoordinasi dan sesuai dengan standar.
Memenuhi ketersediaan darah yang aman, tepat waktu, efisien
untuk kebutuhan pelayanan prima terhadap pasien
13. Jaminan Pelayanan di Instalasi Bank Darah dilakukan oleh petugas yang
Keamanan, Dan berkompeten di bidangnya dan memiliki program jaminan mutu
Keselamatan meliputi:
Pelayanan 1. Melaksanakan evaluasi pelayanan di Bank Darah melalui
beberapa audit, yaitu :
b. Audit kejadian salah orang
c. Audit kejadian ketidak sesuaian hasil
d. Audit kejadian
e. Audit kepuasan pelanggan
2. Melakukan survei pencegahan dan pengendalian infeksi
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan yang dilakukan
di Instalasi Bank Darah
4. Melakukan kalibraasi alat-alat medis yang digunakan di
Instalasi Bank Darah
5. Melakukan monitoring check list dengan maintenance medis
berkaitan dengan alat-alat medis yang digunakan di Instalasi
Bank Darah
Sebagai jaminan indikator mutu pelayanan Instalasi Bank Darah,

diantaranya:
1. Pelacakan Reaksi Transfusi
2. Mendokumentasikan pelayanan darah yang diberikan.
3. Uji Validasi Reagen sebelum mengerjakan sample
Indikator mutu ini dimonitor setiap bulan, dan dikumpulkan hasil

monitoringnya ke Komite Mutu RSUD AW Sjahranie.
perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan mutu serta kinerja
pelayanan.
N. Standar Pelayanan Laboratorium Klinik di Instalasi Patologi Klinik
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang
Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
Tenaga Kesehatan;
No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Laboratorium;
No.411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium;
7. Undang-Undang Aparatur Sipil Negara Nomor 5
Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
Wewenang Pengangkatan, Pemindahan, dan
Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil;
9. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun
2002 tentang Pedoman Organisasi dan tata Kerja
Rumah Sakit Daerah;
10. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2012 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Provinsi
Kalimantan Timur Nomor 10 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah
Provinsi Kalimantan Timur;
2. Persyaratan 1.Pasien Umum
Pelayanan c) Menunjukkan surat pengantar dari dokter beserta
kartu pendaftaran.
d) Membayar di kasir
2.Pasien BPJS
a) Menunjukkan surat pengantar dari dokter
b) Menunjukkan surat jaminan pelayanan dari pelayanan
3. Sistem, Mekanisme 1. Pasien mengambil nomor antrian Laboratorium yang

Dan Prosedur berada di meja administrasi Laboratorium Rawat jalan.
2. Petugas memnaggil pasien sesuai dengan no. antrian
a. Petugas menerima Formulir & memverifikasi blanko
permintaan pemeriksaan laboratorium
b. Petugas membuatkan rincian biaya pemeriksaan 3
rangkap dan diserahkan ke pasien (Pasien Swasta)
c. Petugas melakukan penjelasan persyaratan teknis
pemeriksaan kepada pasien yang bersangkutan
(Seperti lama berpuasa)
d. Petugas administrasi laboratorium Rawat jalan
Menginput data pasien dan jenis pemeriksaan yang
diminta ke dalam LIS.
3. Pasien menunggu di ruangan tunggu sampling (Pintu 6)
4. Petugas sampling akan memanggil pasien sesuai dengan
No antiran untuk dilakukan pengambilan Sampel sesuai
dengan jenis pemeriksaan yang di minta.
5. Sampel diperiksa
6. Verifikasi sampel
7. Penyerahan hasil
4. Jangka Waktu Lama pemeriksaan Laboratorium (Sejak darah diterima di
Penyelesaian Laboratorium):
a. Jenis pemeriksaan standar selesai dalam waktu < 5 jam
b. Jenis pemeriksaan standar yang CITO selesai dalam
waktu ≤ 2 Jam.
c. Jenis pemeriksaan Khusus diluar standar selesai dalam
waktu > 5 Jam sampai 1 Bulan sesuai masing- masing
jenis pemeriksaannya (Akan diinfokan oleh petugas)
a. Pasien membaya tunai da pasien perussahaan /
instansi yang bekerjasama dengan RSUD A.Wahab
Sjahranie
b. Pasien peserta BPJS
Biaya ditanggung BPJS dengan paket BPJS
2. Tarif Pelayanan Berdasarkan Peraturan Gubernur
Kalimantan Timur Nomor 58 Tahun 2013, Tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi Kalimantan Timur: (tidak
termasuk bahan habis pakai)
5. Pemeriksaan Kecil 19.250
6. Pemeriksaan Sedang 22.000
7. Pemeriksaan Besar 37.500
8. Pemeriksaan Khusus 44.000

6. Produk Pelayanan Seluruh jenis pemeriksaan Patologi Klinik RS Tipe A.
7. Sarana Dan A. Sampling IRJA
Prasarana Dan / Atau 1. Ruang Tunggu
Fasilitas 2. Ruang Admin
3. Ruang Sampling
B. Lab. Pav. Sakura
4. Ruang Admin dan Sampling
5. Ruang Lab
6. Ruang BDRS
C. Lab Central
26. Ruang Tunggu
27. Ruang Admin
28. RUang Lab Cito
29. RUang Lab Kimia
30. Ruang Lab Immun
31. Ruang Lab. Molekuler
32. Ruang Lab Isolasi Bakteri
33. Ruang Lab Identifikasi Kultur
34. Ruang Urinalisis
35. Ruang Hematologi
36. Ruang Pengecatan
37. Ruang Tindakan
38. Ruang Pantry
39. Ruang Mushola
40. Ruang Dokter
41. Ruang Admin Lab
42. Ruang Logistik
43. Ruang Pertemuan
44. Ruang Lab pemelitian
45. Ruang Pertemuan
8. Kompetensi 1 Dokter Spesialis Patologi Klinik
Pelaksana a. Kualifikasi Pendidikan Dokter Spesialis Patologi
Klinik
2. Analis
4. Pembantu Orang Sakit (POS) dengan kualifikasi
pendidikan minimal SMA/Sederajat
9. Pengawasan Internal Kepala Instalasi Laboratorium Klinik melakukan

pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi, yaitu :
1. Rapat bulanan
b. Dihadiri oleh Kepala Instalasi, Koordinator
Pelayanan, dan seluruh staf Instalasi Laboratorium
Klinik.
c. Waktu: setiap hari Kamis pada minggu ketiga setiap
2. Rapat Lab terintegrasi
Laboratorium Klinik dan Laboratorium Patologi
Anatomi secara menyeluruh dalam periode 6 bulan
3. Rapat Insidentil
dapat berpotensi terganggunya pelayanan kesehatan di
RSUD AW Sjharanie Samarinda.
4. SMS : 081212214740
Rawat
Jalan RSUD AWS
oleh petugas yang berkompeten di bidang tugasnya dengan
santun.
13. Jaminan Keamanan, Pelayanan di Instalasi Laboratorium Klinik dilakukan oleh
Dan Keselamatan petugas yang berkompeten di bidangnya dan memiliki
Pelayanan program jaminan mutu meliputi:
1. Melaksanakan evaluasi pelayanan di Laboratorium Klinik
d. Audit kejadian
dilakukan di Instalasi Laboratorium Klinik.
Instalasi Laboratorium Klinik.
5. Melakukan monitoring check list dengan maintenance
medis berkaitan dengan alat-alat medis yang digunakan
di Instalasi Laboratorium Klinik.
Laboratorium Klinik, diantaranya:
1. Penjelasan pemeriksaan yang akan di lakukan kepada
pasien.
2. Mendokumentasikan pelayanan pemeriksaan
Laboratorium yang diberikan
3. Uji fungsi alat terapi sebelum tindakan
AW Sjahranie.
14. Evaluasi Kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal
Pelaksana 2 (dua) kali dalam 1(satu) tahun untuk selanjutnya dilakukan
kinerja pelayanan.
O. Standar Pelayanan Ahli Gizi di Instalasi Gizi
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
Tentang Tenaga Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2013
Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Dan Praktik
Tenaga Kerja
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 78 Tahun 2013 Tentang Pedoman Pelayanan
Gizi Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia
Nomor 1096/MENKES/PER/VI/2011 Tentang Higiene
Sanitasi Jasa Boga.
2. Persyaratan 1. Pelayanan makanan
Pelayanan Bon Permintaan Makan Rawat Inap
2. Pelayanan gizi rawat inap
Hasil skrining awal
3. pelayanan gizi rawat jalan
a. Pasien datang sendiri
b. Pasien dirujuk dari faskes lain
3. Sistem, Mekanisme 1. Pelayanan Makanan :

Dan Prosedur Alur pelayanan makanan sebagai berikut :
Petugas bagian produksi melakukan kegiatan sebagai
berikut:
a. Membuat perencanaan menu makanan.
b. Melakukan pengadaan bahan makanan.
c. Menerima & menyimpan bahan makanan.
d. Menyiapkan dan mengolah makanan
e. Mendistribusikan makanan
f. Menyajikan makanan di ruangan
g. Memberikan pelayanan makanan ke pasien
2. Pelayanan Gizi Rawat Inap :

a. Pasien masuk dari igd/poliklinik
b. Perawat melakukan skrining gizi
1) Jika tidak beresiko diberikan diet normal
(standar)
2) Jika tujuan tercapai diet dihentikan dan pasien
pulang
c. Jika hasil skrining gizi beresiko malnutrisi/sudah
malnutrisi, dilakukan proses asuhan gizi
terstandar oleh ahli gizi:
1) Pengkajian gizi
2) Diagnosis gizi
3) Intervensi gizi
4) Monitoring dan evaluasi gizi
5) Jika tujuan tidak tercapai, dilakukan
pengkajian ulang
6) Jika tujuan tercapai, pemberian asuhan
dihentikan dan pasien pulang.
3. Pelayanan Gizi Rawat Jalan :
a. Pasien rawat jalan yang berasal dari poliklinik

diberikan skrining gizi awal oleh perawat.
b. Pasien dengan malnutrisi dan kondisi khusus
dikirimkan di Dietisien.
c. Dokter gizi/Ahli Gizi melakukan asuhan,konseling
Gizi dan memberikan leafleat Gizi
4. Jangka Waktu 1. Pelayanan makanan

Penyelesaian Makan Pagi : 2 jam
Makan Siang : 4 jam
Makan Sore : 4 jam
Asuhan dan konseling gizi : 1,5 jam per pasien
3. Pelayanan gizi rawat jalan (Konsultasi)
Asuhan dan konseling gizi : 1 jam per pasien
5. Biaya / Tarif Tarif Pelayanan Makanan Berdasarkan Peraturan Gubernur
Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Kalimantan Timur
Kelas III
1. Makanan Biasa 50.000
2. Makanan Diet 75.000
Kelas II
Kelas I
Utama (I)
Utama (II)
Utama (VVIP)
ICU/ICCU/PICU/NICU
TARIF KONSELING GIZI
Rp. 15.000 kelas publik
Rp. 30.000 kelas privat
6. Produk Pelayanan 1. Pelayanan makanan
3. Pelayanan gizi rawat jalan
8. Sarana Dan Hal 147 buku PGRS

Prasarana Dan / 1. Pelayanan makanan
Atau Fasilitas Sarana :
a. Ruang Penerimaan dan Penimbangan Bahan
Makanan
b. Ruang Penyimpanan Bahan Makanan Basah
c. Ruang Penyimpanan Bahan Makanan Kering
d. Ruang/Area Persiapan
e. Ruang Pengolahan/Memasak dan Penghangatan
Makanan
f. Ruang Pembagian/Penyajian Makanan
g. Dapur Susu
h. Ruang Cuci
i. Ruang Penyimpanan Troli Gizi
j. Ruang Penyimpanan Peralatan Dapur
k. Ruang Ganti Alat Pelindung Diri (APD) Dan Loker
l. Ruang Administrasi
m. Ruang Kepala Instalasi Gizi
n. Ruang Pertemuan Gizi
o. Janitor
p. Ruang Pengaturan/Manifold Uap
q. Ruang Panel Listrik
r. Ruang Pengaturan/Manifold Gas Elpiji
s. Ruang Penyimpanan Tabung Gas Elpiji
t. Gudang Alat
u. Ruang Pkl
v. Ruang Petugas Jaga Dapur
w. Ruang Nutrisionis
x. KM/WC Petugas
Prasarana :
a. Meja Distribusi Makanan
b. Rak Alat Makan
c. Lemari Alat Makan
d. Alat Pemanas
e. Refrigerator Khusus Makanan Cair
f. Refrigerator
g. Tempat Pencucian Alat
h. Food Trolley Sentralisasi
i. Food Trolley Desentralisasi
j. Trolley Makanan Kelas Vip
k. Timbangan Makanan
l. Blender
m. Alat Makan Khusus Dewasa
n. Alat Makan Pasien Anak
2. Pelayanan Gizi Rawat Inap
a. Alat ukur tinggi badan dan berat badan
b. Alat ukur lingkar lengan atas
c. Knee hight (alat ukur tinggi lutut)
d. Food model
e. Skinfold
f. Timbangan bayi
g. Alat ukur panjang badan bayi
h. Bed Scale
i. Bioelectrical Analysis Impedence
j. Chair Scale
k. Pita ukur lingkar pinggang
3. Pelayanan Gizi Rawat Jalan
Sarana :
a. Ruang konseling gizi
Prasarana :
a. Meja
b. Kursi
c. Kursi kerja
d. Rak
e. Lemari kaca
f. Telepon
g. AC Split
h. Komputer dan printer
i. Alat ukur tinggi badan dan berat badan
j. Alat ukur lingkar lengan atas
k. Food model
l. Skinfold
m. Lemari kaca (untuk Food sample)
n. Filling Cabinet
o. LCD dan layar
8. Kompetensi 1. Tenaga Dietisien
Pelaksana a. Registered Dietisien (RD) dengan kualifikasi
minimal pendidikan DIV / S1 Gizi Kesehatan
b. Teknikal Registered Dietisien (TRD) dengan
kualifikasi minimal pendidikan DIII Gizi.
Semua Tenaga Dietisien telah mengikuti pelatihan :
a. Food Service
b. NCP (nutrition care process) basic dan advance
c. HACCP
d. Hygine dan Sanitasi Makanan
e. PIN dietetic update
f. Nutrition and dietetic update
2. Tenaga Administrasi dengan kualifikasi minimal
pendidikan DIII Komputer
3. Tenaga Logistik dengan kualifikasi minimal
pendidikan SMU/sederajat
4. Juru Masak Wanita dengan kualifikasi minimal
pendidikan SMK Tata Boga
5. Juru Masak Laki-laki dengan kualifikasi minimal
pendidikan SMU/Sederajat
6. Pramusaji dengan kualifikasi minimal pendidikan
SMU/sederajat
9. Pengawasan Kepala Instalasi Gizi melakukan pengawasan secara
1. Rapat Insidental
a. Tujuan : koordinasi untuk penyelesaian masalah
yang berkaitan dengan instalasi gizi di Rumah
sakit dan membutuhkan penyelesaian segera.
b. Waktu Pelaksanaan : sewaktu-waktu
2. Pertemuan Rutin Ahli Gizi
a. Tujuan : koordinasi untuk penyelesaian masalah
gizi yang ada di bagian rawat inap dan produksi
b. Waktu pelaksanaan : 2 minggu sekali
3. Rapat Bulanan
a. Tujuan :
1) Evaluasi kinerja staf selama 1 bulan dalam
melaksanakan program-program instalasi
gizi
2) Evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan instalasi
gizi yang terjadi 1 bulan
b. Waktu Pelaksanaan : setiap awal bulan di minggu
pertama
4. SMS : 081212214740
11. Jumlah Pelaksana 1. Ahli Gizi 72 Orang
3. Tenaga Pemasak 35 Orang
4. Tenaga Pramusaji 55 Orang
2. Pelayanan Pasien diberikan sesua dengan standar
akreditasi RS
3. Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk
layanan yang sesuai Standar Operasional Prosedur
serta didukung oleh petugas yang berkompeten di
bidang tugasnya dengan perilaku pelayanan yang
ramah, cepat, terampil, dan sopan santun.
13. Jaminan Keamanan, A. Pelayanan makanan
Dan Keselamatan 1. Pengawasan proses penerimaan bahan makanan
Pelayanan 2. Pengawasan proses persiapan
3. Pengawasan proses pengolahan
4. Pengawasan proses distribusi
5. Penggunaan APD
6. Pengawasan kesesuaian SPO
7. Pengawasan mutu makanan
8. Setiap produk yang di hasilkan oleh instalasi gizi di
beri label
9. Sebelum di distribusikan di ambil sampel makanan
yang disimpan 2x24 jam, untuk di periksa di
laboratorium apabila terjadi insiden.
B. Pelayanan gizi rawat inap
Dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
C. Pelayanan gizi rawat jalan
Dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

meningkatkan mutu serta kinerja pelayanan.
P. Standar Pelayanan Administrasi Keuangan
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang – undang no .4 tahun 2004 tentang
keuangan Negara
2. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang pengelolaan keuangan BLU ;
tentang Standar Akuntansi Pemerintah ;
tentang standar Akuntansi Pemerintah ;
tentang pengelolaan Keuangan Daerah ;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 tahun
2007 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah ;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 tahun
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Keuangan BLUD;
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor
76/PMK.05/2008 tanggal 23 Mei 2008 tentang
Pedoman Akuntansi dan Pelaporan Keuangan
Badan Layanan Umum ;
9. Peraturan Gubernur Kalimantan Timur Nomor 28
Tahun 2010 tentang Kebijakan
10. Sistem Akuntansi Badan layanan Umum Daerah
pada RSUD Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur .
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 79 Tahun
2018 tentan Badan Layanan Umum Daerah .
2. Persyaratan A. Rawat Jalan:

Pelayanan 1. Pasien umum dilampiri bukti pendaftaran
2. Pasien asuransi diluar BPJS dilampiri bukti
pendaftaran dan persyaratan yang sudah
dicap lengkap dengan bukti tindakan
3. Pasien JKN/BP dilampiri dengan bukti
pendaftaran dan persyaratan kelengkapan
jaminan ( foto copy kartu, surat rujukan ) Surat
elegibilitas peserta (SEP) dan bukti tindakan
B. Rawat inap
1. Pengantar dari poliklinik atau IGD
2. Persyaratan jaminan untuk penjamin.
( pasien perusahaan )
3. Prosedur A. Rawat jalan :
1 Pasien umum
a. Pasien datang
b. Skrining
c. Loket Pendaftaran TP2RJ
d. Bayar di Kasir
e. Menunggu panggilan di Poli
f. Farmasi mengambil rincian obat/bhp
kasir rawat jalan
2. Pasien asuransi diluar BPJS / Perusahaan
a. Pasien datang
b. Skrining
c. Loket Pendaftaran TP2RJ
d. Jaminan Perusahaan
f. Petugas Klaim
3. Pasien JKN/BPJS :
a. Pasien datang
b. Skrining
c. Loket Pendaftaran BPJS center
d. Loket Pendaftaran TP2RJ
f. Petugas Klaim
B. Rawat Inap melalu i Poli / IGD:

1. Pasien umum :
a. Pengantar Rawat Inap dari poli / IGD
b. Loket Pendaftaran TP2RI
c. Administrasi Ruangan ( membuat
rincian)
d. Bayar di Kasir rawat inap
2. Pasien asuransi diluar BPJS / Perusahaan
a. Pengantar Rawat Inap dari poli /IGD
rincian)
d. Petugas Klaim
3. Pasien JKN/BPJS :
a. Pengantar Rawat Inap dari poli / IGD
rincian)
d. Koding di Administrasi Irna
e. Petugas Klaim
4. Waktu pelayanan < 30 menit
Adminstrasi keuangan
5. Biaya /tariff Umum : Sesuai Peraturan Gubernur No.58 th 2013
Tentang tarif layanan kesehatan RSUD
JKN : Permenkes Nomor 52 Tahun 2016
6. Produk layanan Pelayanan Penerimaan Keuangan Rumah Sakit
7. Sarana,Prasarana 1. Loket atau Ruang kerja yang memadai , meja dan
dan / atau kursi kerja , perlengkapan kerja ( Kaltulator , boxfile,
Fasilitas stempel , telpon , dan komputer .
2. Peralatan pendukung termasuk internet dan alat
tulis kantor
3. Sistem informasi Billing
8. Kompetensi 1. S1 Akuntansi
Pelaksana 2. S1 Manajemen
3. D3 Akuntansi
4. D3 Manajemen
5. SLTA
9. Pengawasan 1. Rapat Bulanan
Internal Tujuannya untuk evaluasi kegiatan bulan lalu dihadiri
oleh Wadir, Kabag Keuangan , Kasubag
Perbendaharaan, Bendahara Penerima , Kasir dan
petugas Administrasi Keuangan
2. Koordinasi dengan Sistem Informasi ( Lewat
Whatsapp)
3. Insfeksi Mendadak oleh atasan ( Kabag Keuangan ,
Kasubag Perbendaharaan dan Bendahara Penerima )

Pengaduan, saran 2. Telephon : (0541) 738080 ext.257
dan masukan 3. Webside : www.rsudaws.co.id
4. Petugas informasi dan pengaduan : Unit Humas di
Poliklinik Rawat Jalan RSUD.AWS
11. Jumlah Pelaksana 1. Kasir : 12 Orang
2. Administrasi Ruangan : 70 Orang
12. Jaminan Terwujudnya pelayanan administrasi Keuangan
Pelayanan RSUD.Abdoel Wahab Sjahranie secara efektif , efesien,
tepat waktu, tertib administrasi dan akuntabel , sebagai
panduan bagi pelaksana pelayanan yang ramah, cepat ,
terampil dan sopan santun.
13. Jaminan 1. Menyimpan dan menjaga Laporan rincian biaya

Keamanan dan pelayanan pasien
keselamatan 2. Pengawasan terhadap rincian biaya pelayanan
pelayanan pasien dilakukan langsung oleh Bendahara Penerima
dan diketahui oleh Kasubag Perbendaharaan .
14. Evaluasi Kinerja Evaluasi terhadap standar pelayanan ini dilakukan
Pelaksana maksimal 2 ( Dua ) kali dalam satu tahun untuk
selanjutnya dilakukan untuk menjaga dan meningkatkan
mutu serta kinerja pelayanan keuangan
BAB III
PENUTUP
Akuntabilitas dan transparansi, adalah dua hal yang diupayakan untuk selalu
ditingkatkan dalam pengelolaan pelayanan publik. Hanya dengan cara tersebut pemerintah
dapat kembali meraih kepercayaan masyarakat terhadap proses penyelenggaraan
pemerintahan dan pelayanan.
Salah satu cara yang dapat dilakukan adalah dengan mengembangkan standar
pelayanan di setiap unit penyelenggara pelayanan publik.
Standar pelayanan merupakan salah satu jembatan yang dapat mempertemukan
harapan masyarakat dan kesanggupan penyedia pelayanan. Melalui standar pelayanan
penyedia pelayanan berjanji untuk memberikan pelayanan yang berkualitas. Begitu banyak
manfaat yang dapat dirasakan jika suatu instansi memiliki standar pelayanan. Manfaat ini
tentu saja dapat dirasakan oleh kedua belah pihak, baik masyarakat maupun bagi pemerintah
sebagai penyelenggara pelayanan. Masyarakat sebagai pengguna jasa pelayanan juga dapat
mengetahui dengan pasti hak dan kewajiban apa yang harus mereka dapatkan dan lakukan
untuk mendapatkan suatu jasa pelayanan. Selain itu masyarakat akan mendapat jaminan
bahwa mereka akan mendapat pelayanan dalam kualitas yang dapat dipertanggung-
jawabkan serta memberikan fokus pelayanan kepada pelanggan/ masyarakat.
Bagi organisasi standar pelayanan merupakan alat komunikasi antara pelanggan
dengan penyedia pelayanan dalam upaya meningkatkan pelayanan, menjadi alat untuk
mengukur kinerja pelayanan serta menjadi alat sarana monitoring dan evaluasi kinerja
pelayanan . Adanya standar pelayanan, memungkinkan adanya perbaikan kualitas atau mutu
pelayanannya secara berkelanjutan (continuous improvement). Karena dengan adanya
standar pelayanan organisasi dapat terus menerus memperbaiki pelayanannya dari aspek
persyaratan pelayanan, prosedur pelayanan, waktu pelayanan, dan biaya. Standar pelayanan
juga mensyaratkan adanya pengelolaan pengaduan yang merupakan wadah bagi mekanisme
umpan balik dari masyarakat, sehingga birokrasi dapat lebih memahami apa yang sebenarnya
diinginkan oleh masyarakat dan bagaimana dan apa yang seharusnya mereka lakukan dalam
memberikan pelayanan.
Uraian dalam buku ini memberikan petunjuk praktis mengenai hal- hal apa yang harus
dipersiapkan serta langkah-langkah dalam merencanakan, menyusun dan
mengimplementasikan standar pelayanan. Terdapat syarat utama bagi keberhasilan
penerapan standar pelayanan yaitu perubahan paradigma birokrasi yang harus
menempatkan rakyat dan kepentingannya sebagai fokus utama dari pelayanan yang
diselenggarakannya.
Semoga buku ini bermanfaat bagi instansi penyelenggara pelayanan khususnya buat
RSUD A. Wahab Sjahranie secara internal yang akan menyusun, mengimplementasikan, dan
memperbaiki standar pelayanannya. Karena bagaimanapun pemerintah telah menetapkan
peraturan perundangan yang memang mensyaratkan agar setiap instansi penyelenggara
pelayanan memiliki sebuah standar pelayanan.
Dengan demikian diharapkan penyusunan buku ini memberikan kontribusi nyata bagi
upaya perbaikan kualitas pelayanan publik
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sebagaimana diamanatkan Undang-UndangNomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik,bahwa setiap penyelenggara pelayanan publik, baik yang memberikan
pelayanan kepada masyarakat secara langsung maupun tidak langsung wajib menyusun,
menetapkan, dan menerapkan Standar Pelayanan untuk setiap jenis pelayanan sebagai
tolok ukur dalam penyelenggaraan pelayanan di lingkungan masing-masing.
Standar Pelayanan merupakan tolok ukur penyelenggaraan pelayanan bagi
pelaksana dan pengguna layanan kepada masyarakat . Komponen ini, menjadi acuan
untuk mengukur efektivitas pelayanan dan mengukur kepuasan pengguna layanan saat
mengakses layanan di unit publik. Tingkat kepuasan pengguna layanan itulah yang
kemudian dijadikan bahan masukan untuk terus membenahi penyelenggaraan pelayanan
publik agar lebih baik. Perbaikan pelayanan harus selalu dilakukan seiring perkembangan
kebutuhan pengguna layanan , dengan begitu, kualitas penyelenggaraan pelayanan
publik dapat berjalan dinamis dan terus menunjukkan kualitasnya yang baik.
Pelayanan publik menjadi wacana menarik dewasa ini. Yang dibicarakan berkisar
dari meningkatnya kesadaran masyarakat akan hak-hak, semakin beragamnya produk
pelayanan yang diselenggarakan penyelenggara negara hingga derasnya arus
pengawasan terhadap proses penyelenggaran pelayanan publik. Tak pelak lagi, inilah
salah satu perkembangan luar biasa dalam dinamika pembangunan Republik Indonesia.
Dari sudut pandang penyelenggara pelayanan publik, ada keinginan memperkaya
ragam pelayanan publik guna memenuhi kebutuhan masyarakat, pun tak lupa senantiasa
ditingkatkan kualitasnya. Berbagai upaya penyederhanaan prosedur, pemangkasan waktu
pelayanan dan peningkatan efisiensi biaya pelayanan terus-menerus disempurnakan oleh
setiap unit penyelenggara. Peningkatan semangat melayani masyarakat juga dibarengi
dengan makin terbukanya pola pikir para penyelenggara dalam pelibatan masyarakat
guna merumuskan perbaikan proses pelayanan. Keterbukaan ini masih ditambah dengan
kesediaan menerima dan mengelola keluhan masyarakat yang merupakan umpan balik
penyempurnaan proses pelayanan publik.
RSUD A. Wahab Sjahranie selaku penyelenggara pelayanan publik perlu berjalan
beriringan dalam proses perubahan tersebut.. Tuntunan perbaikan diberikan dengan
upaya mengingatkan penyelenggara agar memperhatikan standar pelayanan. Manakala
ditemukan potensi kepatuhan rendah terhadap ketentuan mengenai standar pelayanan,
perlu diberikan pengaruh agar para penyelenggara kembali kedalam koridor yang
seharusnya.
Dalam rangka melaksanakan fungsi RS sebagai pusat layanan masyarakat dan
mendorong peningkatan kualitas pelayanan publik, RSUD A. Wahab Sjahranie membuat
1
buku tentang Standar Pelayanan RSUD A.Wahab Sjahranie sebagai acuan penerapan
standar pelayanan public Rumah Sakit
B. Tujuan Pembuatan Standar Pelayanan

1. Untuk memberikan kepastian, meningkatkan kualitas dan kinerja pelayanan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat dan selaras dengan kemampuan penyelenggara
sehingga mendapatkan kepercayaan masyarakat.
2. Untuk meningkatkan pemahaman terhadap pelaksana dan pengguna layanan bisa
mengetahui hak dan kewajiban atas pelayanan yang diberikan dan diterima.
C. Langkah – Langkah Kegiatan Penyusunan Standar Pelayanan
1. Penyusunan Rancangan Standar Pelayanan

Pada awal penyusunan Standar Pelayanan, organisasi penyelenggara pelayanan,
memiliki kewajiban untuk menyusun Standar Pelayanan berupa Rancangan Standar
Pelayanan terlebih dahulu sebagai bahan diskusi dengan masyarakat.
Langkah-langkah yang harus dilakukan dalam penyusunan Rancangan Standar
Pelayanan adalah dengan cara melakukan Identifikasi Persyaratan, Identifikasi
Prosedur, Identifikasi Waktu, Identifikasi Biaya/Tarif, Identifikasi Produk Pelayanan,
Penanganan Pengelolaan Pengaduan dst
2. Partisipasi Masyarakat dalam Penyusunan Standar Pelayanan
Sebagaimana amanat dalam Pasal 20 Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009,bahwa
dalam penyusunan penetapan Standar Pelayanan Publik wajib dilakukan dengan
mengikutsertakan masyarakat dan pihak-pihak terkait.
Tujuan keikutsertaan masyarakat dalam forum pembahasan bersama adalah untuk
menyelaraskan kemampuan penyelenggara pelayanan dengan
kebutuhan/kepentingan masyarakat dan kondisi lingkungan, guna mengefektifkan
penyelenggaraan pelayanan yang berkualitas.
Metode yang dapat digunakan dalam proses diskusi ini antara lain:
a. Diskusi Grup Terfokus(FocusedGroup Discussion)
Metode ini dipergunakan untuk melakukan pembahasan yang lebih mendalam
terhadap materi Rancangan Standar Pelayanan, bila dipandang perlu dengan
mengundang narasumber ahli yang terkait dengan jenis pelayanan yang dibahas.
b. Dengar Pendapat(Public Hearing)
Metode ini dipergunakan untuk melakukan penelusuran fakta-fakta yang dapat
mengungkap kepentingan khalayak ramai yang sesungguhnya. Cara ini dilakukan
dengan mengundang praktisi yang dipandang bisa mewakili publik untuk didengar
pendapatnya.
3. Penetapan Standar Pelayanan
Sebelum dilakukan penetapan Standar Pelayanan, penyelenggara wajib membuat
Berita Acara Pembahasan Standar Pelayanan. Pihak-pihak yang terlibat dalam
2
pembahasan wajib turut serta memberikan tanda tangan. Standar Pelayanan yang
telah disepakati antara penyelenggara dan pengguna layanan kemudian ditetapkan
oleh penyelenggara pelayanan publik.
4. Penerapan Standar Pelayanan
Standar Pelayanan yang sudah ditetapkan tersebut, selanjutnya siap diterapkan oleh
unit pelayanan yang bersangkutan. Proses penerapan Standar Pelayanan ini dilakukan
dengan Internalisasi dan sosialisasi kepada pihak-pihak terkait.
Internalisasi diperlukan untuk memberikan pemahaman kepada seluruh jajaran
organisasi penyelenggara pelayanan. Sedangkan, sosialisasi perlu dilakukan untuk
membangun pemahaman dan persamaan persepsi di lingkungan unit/satker
penyelenggara pelayanan.Proses internalisasi dan sosialisasi ini agar
didokumentasikan oleh penyelenggara.
5. Penetapan Maklumat Pelayanan
Sebelum menerapkan Standar Pelayanan, penyelenggara diwajibkan untuk menyusun
dan menetapkan Maklumat Pelayanan. Maklumat Pelayanan merupakan
pernyataan kesanggupan dan kewajiban penyelenggara untuk melaksanakan
pelayanan sesuai dengan Standar Pelayanan.
Hal-hal yang perlu dimuat dalam Maklumat Pelayanan adalah:
a. Pernyataan janji dan kesanggupan untuk melaksanakan pelayanan sesuai dengan
Standar Pelayanan.
b. Pernyataan memberikan pelayanan sesuai dengan kewajiban dan akan melakukan
perbaikan secara terus-menerus.
c. Pernyataan kesediaan untuk menerima sanksi, dan/atau memberikan kompensasi
apabila pelayanan yang diberikan tidak sesuai standar.
Maklumat Pelayanan yang telah disusun wajib dipublikasikan secara luas, jelas, dan
terbuka kepada masyarakat, melalui berbagai media yang mudah diakses oleh
masyarakat
6. Pemantauan dan Evaluasi
Pada prinsipnya proses pemantauan dan evaluasi ini dilakukan untuk
melakukan evaluasi kinerja pelayanan sebagai dasar perbaikan berkelanjutan. Dalam
proses pemantauan dilakukan penilaian apakah Standar Pelayanan yang sudah
disusun dapat dilaksanakan dengan baik, apa yang menjadi faktor kunci keberhasilan
dan apa yang menjadi faktor penghambat.
Metode yang dapat dipergunakan antara lain:
a. Analisis dokumen
b. Survei, wawancara, dan observasi. Survei dapat dilakukan dengan menggunakan
metode Survei Kepuasan Masyarakat (SKM)
c. Pengaduan pelayanan publik
Berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi yang dilakukan, penyelenggara
pelayanan dapat melakukan perbaikan untuk peningkatan kualitas pelayanan
publik/inovasi secara berkelanjutan (continuous improvement)
3
D. Sistematika Penulisan Standar Pelayanan
Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 Tentang Pedoman Standar Pelayanan, bahwa
komponen Standar Pelayanan harus memuat:
1. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan
(service delivery) meliputi:
a. Persyaratan
b. Sistem, mekanisme,dan prosedur
c. Jangka waktu pelayanan
d. Biaya/tarif
e. Produk pelayanan
f. Penanganan pengaduan, saran dan masukan
2. Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses pengelolaan pelayanandi
internal organisasi(manufacturing) meliputi:
a. Dasar hukum
b. Sarana dan prasarana, dan/atau fasilitas
c. Kompetensi pelaksana
d. Pengawasan internal
e. Jumlah pelaksana
f. Jaminan pelayanan
g. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan
h. Evaluasi kinerja pelaksana
Adapun Sistematika Penulisan Standar Pelayanan di RSUD A. Wahab Sjahranie

Samarinda adalah sebagai berikut :
1. Dasar Hukum
2. Persyaratan Pelayanan
3. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
4. Jangka Waktu Penyelesaian
5. Biaya / tarif
6. Produk Pelayanan
7. Sarana, Prasrana dan /atau Fasilitas
8. Kompetensi Pelaksana
9. Pengawasan Internal
10. Penanganan Pengaduan Saran dan Masukan
11. Jumlah Pelaksana
12. Jaminan Pelayanan
13. Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan
14. Evalasi Kinerja Pelaksana
4
BAB II
STANDAR PELAYANAN
A. Standar Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
NO KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Sakit;
Publik.
3. Kartu BPJS
4. Rujukan dari FKTP / FKTRL / SKDP/RESUME MEDIS
5. Surat Eligibilitas Pelayanan.
B. Pasien Umum
1 Kartu Identitas Berobat
2 Surat Pengantar jaminan dari Perusahaan
3 Rujukan dari klinik perusahaan/dokter setempat
3 Prosedur 1 Pengambilan nomor antrian
2 Pasien menunggu diruang tunggu BPJS/pasien
umum/pasien perusahaan untuk pemanggilan nomor
antrian
5
3 Pendaftaran di loket TP2RJ bagi pasien umum dan
perusahaan serta pasien BPJS di Counter BPJS ,pasien sesuai
dengan nomor antrian
4 Petugas pendaftaran memverifikasi berkas pasien
perusahaan / asuransi
5 Pasien menunggu di Klinik Spesialis yang dituju
6 Petugas penerima berkas menyerahkan ke petugas penerbit
SEP, bagi pasien BPJS untuk menerbitkan SEP rawat jalan
4 Jangka Waktu A. Pendaftaran pasien rawat jalan pasien BPJS
Penyelasaian a. Mulai pasien dipanggil oleh petugas verifikasi berkas 2
menit
b. Proses pembuatan dan penerbitan SEP setelah verifikasi
: 3 menit
B. Pendaftaran pasien rawat jalan pasien
Pendaftaran pasien baru : 3 menit dan pasien lama : 2
menit
5 Biaya / Tarif 1. Pasien Peserta BPJS

2. Pasien Umum/Perusahaan/Asuransi
6 Produk Layanan Pelayanan Pendaftaran pasien Rawat Jalan
fasilitas 2. Ruang tunggu dilengkapi dengan televisi, AC, media edukasi
3. Komputer
4. Layar Monetor
5. Printer
6. Sound System
7. Meja
8. Kursi
10. Printer ID Card
3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
6
1. Menerima dan memverifikasi berkas 2 orang
2. Penerbit 5 orang
3. 2 ( dua ) orang menerima pendaftaran untuk pasien
keselamatan pasien
B. Standar Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Rawat Inap
NO KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Sakit;
Publik.
Pelayanan 1. Surat Pengantar Masuk Rumah Sakit IGD / Poliklinik /
Kamar Terima
2. Kartu identitas berobat
4. Kartu BPJS
7
B. Pasien Umum
/ Kamar Terima
/ Kamar Terima
3. Surat Pengantar jaminan dari Perusahaan
4. Rujukan dari klinik perusahaan/dokter setempat
3 Prosedur 1. Menerima surat pengantar dirawat dari poliklinik atau
IGD/Poliklinik / Kamar Terima yang dibawa petugas atau
pasien/keluarga pasien.
2. Melakukan wawancara untuk menentukan kelas ruang
perawatan.
3. Memperhatikan surat jaminan seperti BPJS, Jamsostek,
jaminan perusahaan, jaminan kesehatan masyarakat miskin
dll.
4. Menjelaskan tarif ruangan kepada pasien/keluargannya
yang memerlukan.
5. Komfirmasi pertelepon ke petugas di ruang rawat inap yang
bersangkutan untuk memastikan tempat pasien dirawat.
6. Pasien lama/pasien yang sudah pernah berobat dilihat KIB
pasien tersebut, apabila tidak dibawa dicari di komputer
untuk memastikan nomor rekam medis pasien lama.
7. Pasien baru dibuatkan KIB untuk menentukan nomor rekam
medis pasien tersebut.
8. Data pasien dapat diimput dengan KTP/ SIM pasien yang
bersangkutan atau melalui wawancara.
9. Entri data ke komputer kemudian print dan surat jaminan,
surat jaminan dirawat dikelas ditandatangani oleh
pasien/walinya atau yang menjamin.
10. Membuat berkas rekam medis pasien.
11. Menyerahkan berkas rekam medis pasien.
12. Pasien di IGD yang tidak dirawat inap dan belum punya KIB
RS AWS dibuatkan KIB.
13. Memberikan iformasi kepada keluarga pasien yang
bertanya dimana ruang pasien dirawat.
14. Melakukan kompirmasi dengan piket keperawatan dan
IGD/Poliklink/Kamar Terima bila ruang perawatan penuh
untuk mendapatkan kamar inap.
15. Menerima telepon
4 Jangka Waktu Pendaftaran pasien rawat inap
Penyelesaian Mulai pasien daftar sampai terbit CM 1 : 2 – 3 menit
8
Catatan : waktu ini tidak termasuk cari kamar ruangan
Waktu Pelayanan
A. Tempat Penerimaan/Pendaftaran Pasien Rawat Inap
(TPPRI) / Admission IGD dan Sakura 3 shif
b. Dinas Sore : Pukul 14.30 s/d 21.30
c. Dinas Malam : pukul 21.30 s/d 07.30
B. Tempat Penerimaan/Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Poliklinik
b. Dinas Siang : Pukul 11.00 s/d 18.30
5 Biaya / Tarif A. Pasien Peserta BPJS
B. Pasien Umum/Perusahaan/Asuransi
Kesehatan ada Badan Layanan Umum Daerah RSUD Provinsi
Kalimantan Timur.
6 Produk Layanan Pelayanan Pendaftaran pasien Rawat Rawat Inap
edukasi
3. Komputer
4. Layar Monitor
5. Printer Epson
6. Sound System
7. Meja
8. Kursi
10. Printer ID Card
11. Telepon
3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
1. TP2RI ( Admision IGD ) 7 Orang
2. TP2RI ( Admision Sakura ) 6 Orang
3. TP2RI ( Admision Poliklinik Blok C ) 4 orang
9
keselamatan pasien
C. Standar Pelayanan Instalasi Rawat Jalan
NO KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Sakit;
Kalimantan Timur.
kartu identitas)
4. Surat rujukan / hasil skrinning pasien
3. Kartu BPJS
5. Surat Eligibilitas Pelayanan
10
RSUD AWS)
3. Kartu Asuransi
5. Surat rujukan
3 Prosedur 1. Pengambilan nomor antrian
2. Pendaftaran di loket TP2RJ bagi pasien umum/ di Counter
BPJS bagi pasien BPJS
3. Pasien menunggu di Klinik Spesialis yang dituju
4. Perawat/bidan melakukan pemeriksaan tanda vital dan
pengkajian awal keperawatan
5. Pemeriksaan dilakukan oleh Dokter Spesialis, Dokter
Subspesialis atau Dokter Gigi Spesialis
6. Pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang akan
diarahkan ke fasilitas pemeriksaan penunjang (disertai surat
pengantar)
7. Setelah pemeriksaan selesai pasien mengambil obat di
Apotek Rawat Jalan
8. Pasien Tunai menyelesaikan seluruh biaya pengobatan di
Kasir Rawat Jalan
9. Pasien pulang / rawat inap / rujuk
4 Jangka Waktu 20 Menit : sejak pasein bertemu dokter dan mendapatkan
Penyelesaian tindakan serta resep obat
Waktu Pelayanan
Senin – Jumat
Pukul 07.30 – 16.00 WITA
Pendaftaran :
1. Pasien Baru dan Lama Rp 50.000,-
2. Kartu Berobat Pasien baru Rp 6.000,-
3. Tarif Konsul antar Poliklinik Rp 35.000,-
4. Tarif Tindakan sesuai dengan indikasi medik
58 Tahun 2013
(kecuali untuk pelayanan di Klinik Okupasi dan Klinik
Psikologi Klinis tanpa rujukan internal)
Produk Layanan Pelayanan Rawat Jalan oleh Dokter Spesialis, Dokter
Subspesialis, Dokter Gigi Spesialis dan Psikolog Klinis di semua
klinik yang tersedia, yaitu:
1. Klinik Bedah Umum
2. Klinik Bedah Anak
11
3. Klinik Bedah Tulang
4. Klinik Bedah Saraf
5. Klinik Bedah Onkologi (Tumor)
6. Klinik Bedah Urologi
7. Klinik Bedah Toraks dan
Kardiovaskular
8. Klinik Bedah Plastik
9. Klinik Kandungan / Kebidanan
dan Fertilitas dan
Endokrinologi Reproduksi
10. Klinik Saraf
11. Klinik Paru dan Pernapasan
12. Klinik TB DOTS
13. Klinik Penyakit Dalam
14. Klinik Dermatovenereologi
15. Klinik Jantung
16. Klinik Mata
17. Klinik Anak Sehat dan Anak sakit
18. Klinik Gigi dan Mulut
19. Klinik Geriatri
20. Klinik VCT
21. Klinik TB MDR
22. Klinik Gizi
23. Klinik Psikologi Klinis
24. Klinik Okupasi Terapi
25. Klinik Psikiatri
26. Klinik PKBRS
27. Laboratorium Terpadu
7 Sarana prasarana/ 1. Loket Pendaftaran
edukasi
3. Ruang periksa
4. Ruang rawat luka
5. Perpustakaan
6. Toilet
7. Ruang laktasi
8. Cafetaria
9. Apotek
10. Kursi roda dan brankar
11. Laboratorium
12. Fotocopy
13. Kasir
pelaksana Spesialis
2. Perawat/ bidan dengan pendidikan minimal D III
Keperawatan / D III Kebidanan
12
3. Laboran
Internal Kepala Ruangan Rawat Jalan
3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
2. Koordinator IRJA 2 orang
3. Dokter 102 orang
4. Perawat 58 orang
5. Psikolog Klinis 1 orang
6. Administrasi 3 orang
7. Tenaga Pembantu Orang Sakit 3 orang
8. Tenaga Kebersihan 8 orang
12 Jaminan 1 Pelayanan diberikan dengan mengutamakan upaya
2 Pelayanan pasien diberikan sesuai dengan Standar
14 Evaluasi kinerja 1. Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilaksanakan 2 kali
Instalasi terkait
keselamatan pasien
D. Standar Pelayanan Pasien Rawat Inap di Instalasi Rawat Inap Publik
NO KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Sakit;
13
Kalimantan Timur.

kartu identitas)
4. Surat rujukan (jika ada)
6. General Concent

3. Kartu BPJS
6. General Concent
RSUD AWS)
3. Kartu Asuransi
5. Surat rujukan
7. General Concent
admisi IGD / TP2RI
melakukan serah terima pasien dengan petugas rawat inap
3. Keluarga pasien / petugas rumah sakit mengurus penerbitan
SEP / surat jaminan (bagi pasien BPJS)
4. Pemberian asuhan medis, keperawatan dan asuhan profesi
kesehatan lainnya selama perawatan
14
6. Penyelesaian administrasi/pembayaran dikasir (khusus
pasien umum)
4 Jangka Waktu 1 jam sejak pasien mendaftar di TP2RI rawat jalan hingga
Penyelasaian diantar ke ruang rawat inap.
Waktu tergantung ketersediaan ruangan
Waktu Pelayanan :
Setiap hari [ 7 hari – 24 jam ]
Tarif Kamar :
1. Kelas III : Rp. 65.000
2. Kelas II : Rp. 80.000
3. Kelas I : Rp. 150.000
4. Intensive Care : Rp. 800.000
5. Stroke Unit : Rp. 450.000
58 Tahun 2013
7 Sarana 1. Kelas I
prasarana/fasilitas 2. kelas II
3. Kelas III
4. Intensif Care (ICU, ICCU, NICU, PICU)
3. Stroke Center
pelaksana Spesialis dengan Surat Penugasan Klinik (SPK) dan Rincian
Kewenangan Klinik (RKK)
Rehabilitasi Medik, Psikolog Klinis) dengan Surat Penugasan
Klinik (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinik (RKK)
Internal Kepala Ruangan Rawat Inap
3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
15
2. koordinator IRNA 2 orang
3. Kepala Ruangan
4. Dokter 148
5. Perawat 559
2. Pelayanan pasien diberikan sesuai dengan Standar Akreditasi
Rumah Sakit
13 Jaminan 1 Data medis pasien dijaga kerahasiaannya

Keamanan dan 2 Pelayanan mengutamakan keselamatan pasien
keselamatan 3 Pengawasan keamanan di rumah sakit dilakukan oleh
14 Evaluasi kinerja 1 Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilaksanakan 2 kali
2 Evaluasi penerapan SPM RS dilakukan setiap bulan oleh
Instalasi terkait
3 Tindak lanjut hasil evaluasi yang direkomendasikan dilakukan
sebagai upaya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien
E. Standar Pelayanan Pasien Baru Masuk Sampai Pulang di Instalasi Gawat Darurat
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang – Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang – Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 47 Tahun 2018
tentang Pelayanan Kegawat Daruratan;
tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu;
Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit.
Provinsi Kalimantan Timur
16
Pelayanan 1 Kartu berobat (bagi pasien lama)
3 Kartu keluarga (bagi bayi / anak yang belum memiliki
kartu identitas)
4 Surat rujukan
3. Kartu BPJS
C. Pasien Perusahaan / Asuransi (yang bekerjasama
dengan RSUD AWS)
1 Kartu berobat (bagi pasien lama)
3 Kartu Asuransi
4 Surat jaminan perusahaan
5 Surat rujukan
3 Prosedur 1. Pasien datang
2. Pendaftaran oleh keluarga / pengantar di Admission IGD
3. Pemilahan pasien sesuai dengan tingkat
kegawatdaruratan (triage)
4. Dilakukan tindakan medis sesuai prioritas / tingkat
kegawatdaruratan pasien
5. Dilakukan pemeriksaan penunjang jika diperlukan
6. Pengambilan obat di apotek
7. Penyelesaian administrasi di kasir bagi pasien umum
8. Pasien pulang/ rawat inap/ rujuk
4 Jangka Waktu 1. Setiap hari [ 7 hari, 24 jam ]
Penyelasaian 2. Respon kontak pertama dengan petugas (perawat /
dokter) adalah 5 (lima) menit atau kurang setelah pasien
tiba di IGD
3. Lama tindakan disesuaikan dengan kondisi pasien
Nomor 58 Tahun 2013
1. Tarif Registrasi :
Pasien Baru Rp 75.000,-
2. Tarif Jenis Tindakan disesuaikan dengan kondisi dan
kebutuhan medis pasien :
a. Kecil Rp 80.000,-
b. Sedang Rp 160.000,-
c. Besar Rp 440.000,-
d. Khusus Rp 640.000,-
*Tarif belum termasuk BHP dan obat
17
6 Produk Layanan 1. Pelayanan pasien Gawat Darurat / resusitasi 24 jam
2. Ambulans Gawat Darurat dalam 24 jam
7 Sarana prasarana/ 1. Ruang Triase
fasilitas 2. Ruang Observasi
3. Ruang Resusitasi
4. Ruang Tindakan
5. Ruang Isolasi
6. Ruang Tunggu Keluarga Pasien
7. Toilet Pasien
8. Apotek 24 jam
9. Kasir 24 jam
8 Kompetensi 1 Dokter Jaga dengan sertifikasi ATLS dan ATCLS
pelaksana 2 Perawat dengan sertifikasi BTLS dan BTCLS
3 Bidan dengan sertifikasi PONEK
4 Satpam dengan sertifikasi Bantuan Hidup Dasar
5 Petugas Ambulans Gawat Darurat dengan sertifikasi BTCLS
dan Evakuasi Medik
Internal Ruangan Gawat Darurat
3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
2. Koordinator IGD 2 orang
3. Dokter 148 orang
4. Perawat 65 orang
5. Bidan 8 orang
petugas keamanan (satpam)
Instalasi terkait
18
keselamatan pasien
F. Standar Pelayanan Tindakan Pasien Operasi di Instalasi Bedah Sentral
NO KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
Sakit;
2 Persyaratan 1. Surat Persetujuan Tindakan Operasi
Pelayanan 2. Surat persetujuan Tindakan Pembiusan
3. Kartu BPJS
4. Kartu identitas (KTP/ SIM/ Pasport)
3 Prosedur 1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) memberikan
penjelasan terkait tindakan operasi di rawat jalan ataupun
di rawat inap
2. Pasien / keluarga menandatangani surat persetujuan
operasi
3. Pasien disiapkan untuk tindakan operasi di ruang rawat
inap (untuk operasi elektif / terjadwal)
4. Petugas mengantar pasien ke kamar operasi dan
melakukan serah terima
5. Setelah operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang
pemulihan untuk dilakukan observasi pasca operasi
6. Setelah observasi selesai, maka petugas kamar operasi
akan melakukan serah terima dengan petugas ruangan
7. Pasien kembali ke ruang perawatan / pulang
3 Jangka Waktu 30 menit jangka waktu pasien diantar dari ruang rawat inap ke
Penyelesaian ruang skrinning operasi
19
Waktu Pelayanan :
Senin – Jumat pukul 08.00 – 16.00 untuk pasien elektif
(terjadwal)

Tarif Publik :
1. Tindakan Operasi Kecil Rp 2.200.000,-*
2. Tindakan Operasi Sedang Rp 3.300.000,-*
3. Tindakan Operasi Besar Rp 6.600.000,-*
4. Tindakan Operasi Khusus Rp 7.700.000,-*
*
Tarif belum termasuk Bahan Habis Pakai dan Obat
Nomor 58 Tahun 2013 dan disesuaikan dengan kelas
perawatan serta kebutuhan medis pasien
6 Produk Layanan Pelayanan Tindakan Operasi
7 Sarana prasarana/ 1. Ruang Persiapan Operasi
fasilitas 2. Kamar operasi
3. Ruang pemulihan
4. Instrumen Bedah
5. Alat penunjang operasi
8 Kompetensi 1. Dokter Spesialis
pelaksana 2. Dokter Subspesialis
3. Dokter Gigi Spesialis
4. Perawat bedah
5. Perawat / Penata Anestesi
Internal Ruangan BEdah Sentral

3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
3. Dokter 67 orang
1. Perawat 97 orang
20
Instalasi terkait
keselamatan pasien
G. Standar Pelayanan Perawatan Pasien di UPT. Sakura Rawat Inap
NO KOMPONEN URAIAN
Kesehatan;
2. Undang - Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
47 tahun 2008 tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi Kalimantan
Timur;
58 tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum

kartu identitas)
5. General Concent
B. Pasien Perusahaan / Asuransi (yang bekerjasama
dengan RSUD AWS)
21
3. Kartu Asuransi
5. Surat rujukan
7. General Concent
admisi UPT Sakura
melakukan serah terima pasien dengan petugas rawat
inap
3. Pasien mendapatkan dokter penanggungjawab sesuai
yang diinginkan dan mendapatkan pemeriksaan
penunjang yang tepat
4. Pemberian asuhan medis, keperawatan dan asuhan
profesi kesehatan lainnya selama perawatan
6. Penyelesaian administrasi / pembayaran dikasir (khusus
pasien umum)
4 Jangka Waktu 1 jam sejak pasien mendaftar di admisi sakura hingga
Penyelesaian diantar ke ruang rawat inap.
Waktu tergantung ketersediaan ruangan
Waktu Pelayanan
Setiap hari [ 7 hari - 24 jam ]
5 Biaya / Tarif Pasien Umum (Bayar Tunai) / Perusahaan / Asuransi
Tarif Kamar :
Teratai 1
Teratai 2
Sakura 3
Sakura 4
Sakura 5 (superior)
Bungalow
Sakura 5 (VVIP)
5. Intensive Care : Rp 1.250.000,-
6. Stroke Unit : Rp 800.000,-
Nomor 58 Tahun 2013
7 Sarana 1. Kelas Executive 1
prasarana/fasilitas 2. Kelas Executive 2
22
5. Intensif Care (ICU/ICCU)
6. Stroke Center
pelaksana Spesialis dengan Surat Penugasan Klinik (SPK) dan
Rehabilitasi Medik, Psikolog Klinis) dengan Surat
Penugasan Klinik (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinik
(RKK)
9 Pengawasan Internal 1. Monitoring & Evaluasi oleh Kepala UPT. Sakura,
Koordinator dan Kepala Ruangan Rawat Inap UPT.
Sakura
3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
2. Koordinator UPT Sakura 2 orang
4. Dokter 127
5. Perawat 112
6. Bidan 29
13 Jaminan Keamanan 1. Data medis pasien dijaga kerahasiaannya
Instalasi terkait
keselamatan pasien
23
H. Standar Pelayanan Resep Di Instalasi Farmasi
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. UU NO 36 TAHUN 2009 Tentang Kesehatan
2. UU no 34 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
3. UU no 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
4. UU no 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. PP no 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
6. PMK no 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayan Farmasi
RS
2. Persyaratan A. Resep Rawat Jalan :
Pelayanan a. Pasien Umum :
2. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan surat legalisasi
pelayanan untuk pasien CAPD
(bila diperlukan sesuai ketentuan)
2. Fotokopi kartu keanggotaan asuransi
3. Surat Jaminan Pelayanan (SJP) untuk pasien
Jamkesda
4. Fotokopi surat pengantar berobat untuk pasien
jaminan perusahaan
B. Resep Rawat Inap :
a. Pasien Umum :
2. Fotokopi Surat Eligibilitas Peserta (SEP
(bila diperlukan sesuai ketentuan )

2. Fotokopi surat jaminan asuransi
24
3. Prosedur A. Alur Pelayanan Farmasi Rawat Jalan
1. Pasien memberikan resep pada petugas dan
mendapatkan nomor pengambilan obat.
2. Petugas melakukan pengkajian administrasi dan
farmasetis resep.
a. Input resep pada aplikasi BPJS untuk resep Kronis.
b. Mengkaji resep klinis.
c. Menginput resep pada aplikasi Rumah Sakit dan
cetak etiket.
d. menyiapkan obat dan pengemasan.
e. Mengecek Obat
3. Petugas memanggil nomor pengambilan obat pasien.
4. Petugas menyerahkan obat disertai pemberian
informasi.
B. Alur Pelayanan Farmasi Rawat Inap

1. Penyerahan kartu obat
a. Petugas ruangan menyerahkan kartu obat ke depo
farmasi rawat inap.
b. Keluarga pasien pulang menyerahkan kartu obat ke
depo fasmasi rawat inap dan mendapatkan nomor
pengambilan obat.
2. Petugas mengkaji kartu obat
a. Persyaratan administratif
b. Persyaratan farmasetis
c. Persyaratan klinis
3. Petugas menginput data:
a. Input kartu obat sitostatika dalam aplikasi BPJS
b. Input kartu obat lainya pada aplikasi rumah sakit
4. Pasien umu melakukan pembayaran.
5. Petugas menyiapkan obat :
a. Menyiapkan dan mengemas obat.
b. Meracik obat.
c. Mengecek obat
6. Petugas menyerahkan obat
a. Obat pasien rawat inap akan diantar ke ruang
perawatan.
b. Obat pasien pulang diserahkan kepada keluarga
pasien pulang disertai pemberian informasi.
4. Jangka Waktu Untuk pasien rawat jalan :
Penyelasaian 1. Penerimaan obat jadi : 30 menit
2. Peneriamaan obat racikan 60 menit
25
Waktu Pelayanan :
1. Waktu Pelayanan Depo Farmasi Rawat Jalan selama 5
hari dalam seminggu, Senin sampai dengan Jum’at dari
pukul 07.30 s/d pukul 16.00
2. Waktu Pelayanan Depo Farmasi Rawat Inap setiap hari
dari pukul 07.30 s/d pukul 22.00 (2 Shift)
5. Biaya/Tarif A. Pasien Umum :
Daftar Harga obat, Alat Kesehatan dan Bahan Medis
Pakai Habis ditetapkan dari Tarif RS yang berpedoman
pada Pergub Kaltim Nomor : 58 / 2013
Besaran tarif setiap resep dari pasien berbeda beda,
sesuai dengan perincian dari jenis dan jumlah dari obat,
alat kesehatan dan Bahan Medis Pakai Habis yang
digunakan oleh pasien dan dikalikan dengan daftar harga
yang telah ditetapkan sesuai tarif RS.
B. Pasien peserta JKN / BPJS :
Mengikuti kebijakan Permenkes Nomor : 59 tahun 2014
6. Produk Layanan Pelayanan Resep
Pelayanan resep adalah : Pemberian sediaan farmasi, alkes
dan bahan medis habis pakai kepada pasien sesuai resep
dokter, disertai pemberian Informasi Obat , dan Konseling
untuk pasien dengan kriteria tertentu
7. Pengelolaan 1. Email : pengaduan@rsudaws.co.id
3. Telepon : 0541-738050, ext. 257
4. SMS : 081212214740
8. Sarana Prasarana / Ruangan Depo Farmasi yang memiliki fasilitas :
Fasilitas Ruangan :
1. Front office
2. Ruang Tunggu
3. Ruang preparasi
4. Ruang Konseling
Peralatan :
1. Peralatan Komputer dan Sistem Informasi
2. Peralatan penunjang pelayanan farmasi (Timbangan,
Mortar, dll )
3. Peralatan Penunjang Penyimpanan (AC, Referigator, dll)
26
9. Kompetensi Apoteker
Pelaksana 1. Pengkajian Farmasetis
2. Pengkajian Klinis
3. Penyerahan Resep
4. Pemberian informasi obat
5. Konseling
Tenaga Teknis Kefarmasian
1. Pengkajian Administratif
2. Penyiapan Obat, Alkes dan Bahan Medis Habis Pakai
3. Pemberian Label dan Etiket
10. Pengawasan Internal 1. Koordinator Depo melakukan kegiatan pengawasan

kegiatan pelayanan harian dan menyampaikan
laporannya kepada Ka Instalasi Farmasi
2. Ka Instalasi Farmasi melakukan kegiatan pengawasan
secara berkala dan menyampaikan laporannya kepada
Wadir Penunjang Medis
3. Dalam rangka menjalankan pengawasannya, apabila ada
hal / kejadian/ permasalahan tertentu yang memerlukan
penyelesaian khusus , Koordinator Depo dapat
berkoordinasi dengan Koordinator Farmasi Klinik dan
Koordinator Pengembangan dan Pendidikan Instalasi
Farmasi
11. Jumlah Pelaksana Depo Farmasi Rawat Jalan = Apoteker : 3 orang, T T K : 13
orang
Depo Farmasi Rawat Jalan = Apoteker : 6 orang, T T K : 22
orang
12. Jaminan Pelayanan 1. Adanya Standar Pelayanan Minimal
2. Adanya Standar Prosedur Operasional
3. Adanya Sarpra pendukung
4. Adanya Kepastian Persyaratan pelayanan resep
5. Sumber Daya Manusia yang kompeten
6. Adanya ketersediaan sediaan farmasi
7. Adanya kepastian biaya
13. Jaminan Keamanan 1. Pelaksanaan “ Patient Safety “ dalam SPO Pelayanan
dan Keselamatan Resep
Pelayanan 2. Adanya upaya perbaikan dari hasil evaluasi indikator
mutu dari PMKP ( Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien )
14. Evaluasi Kinerja Monitoring dan Evaluasi dilakukan secara berkala ( bulanan
Pelayanan dan Triwulan ) untuk :
1. Indikator mutu PMKP Instalasi farmasi yang
terintegrasi dalam program Hospital Wide RSUD
AWS
a. KNC Peresepan
b. Kepuasan Masyarakat
27
c. Kepatuhan Penyimpanan elektrolit Konsentrat
d. Ketepatan Waktu Tunggu Pelayanan
e. Kepatuhan Pelaporan Insiden RS dalam 2 x 24
jam
f. Pengelolaan obat ( Insulin )
2. S P M Farmasi yang terdiri atas :
a. Kecepatan Waktu Tunggu
b. Indeks Kepuasan Masyarakat
c. Ketersediaan Formularium / Fornas
d. Tidak ada Kejadian Kesalahan Pelayanan
I. Standar Pelayanan Instalasi Radiologi
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang-undang No.23 Tahun 1992 Tentang
Kesehatan.
Ketenaganukliran.
Pengelolaan Lingkungan Hidup.
Praktek Kedokteran.
Pemerintah Daerah.
Tenaga Kesehatan.
Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan
Sumber Radioaktif.
Perizinan sumber radiasi pengion dan Bahan
Nuklir.
No.920/Menkes/per/XXI/1986 Tentang upaya
pelayanan Kesehatan swasta di Bidang Medik.
10. Peraturan Menteri Kesehatan No.
159b/Menkes/per/ii/1988 Tentang Rumah Sakit.
No.1575/Menkes/per/XI/2005 Tentang Organisasi
dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.
No.375/Menkes/per/v/2006 Tentang Registrasi
dan Izin kerja Radiografer.
28
No.512/Menkes/per/IV/2007 Tentang Izin Praktek
dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran.
No.375/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar
Profesi Radiografer.
No.269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam
Medik.
No.780/Menkes/per/VIII/2008 Tentang
Penyelenggaraan Radiologi.
1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang Standar
Pelayanan Radiologi diagnostik di Sarana
410/Menkes/SK/III/2010 Tentang perubahan atas
keputusan Menteri Kesehatan No.
1014/Menkes/SK/XI/2008 Tentang Standar
Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Sarana
1250/Menkes/SK/XII/2009 Tentang Pedoman
Kendali Mutu (Quality Control) Peralatan
Radiodiagnostik.
20. Peraturan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir
no. 8 Tahun 2011 Tentang Keselamatan Radiasi
dalam Penggunaan Pesawat Sinar – X Radiologi
Diagnostik Dan Intervensional.
21. Surat edaran Dirjen Binawas NO : SE.05/BW/1997
tentang penggunaan APD.
22. Perka BAPETEN NO. 4 tahun 2013 Tentang Proteksi
dan Keselamatan Radiasi dalam Pemanfaatan
tenaga Nuklir
2. Persyaratan Pelayanan A. Rawat Jalan
1. Pelayanan Pemeriksaan Radiologi pasien Jaminan
( BPJS )
Syarat :
klinisi
b. Fotokopi surat jaminan Pelayanan ( SJP )
c. Foto kopi kartu BPJS
2. Pelayanan Pemeriksaan Radiologi Pasien Umum
Syarat :
29
klinisi
b. Telah menyelesaikan proses administrasi rumah
sakit
3. 3. Pelayanan pemeriksaan Pasien Umum ( Jaminan
Perusahaan )
Syarat :
a. Melengkapi blanko Permintaan pemeriksaan
radiologi yang sudah ditandatangani dokter
klinisi
b. Surat jaminan Pelayanan dari perusahaan
c. Foto kopi kartu jaminan kesehatan dari
perusahaan
4. B. Rawat Inap
Pelayanan Pemeriksaan Radiologi pasien Jaminan
( Bpjs ), Pasien Umum, dan Pasien Umum dengan
jaminan perusahaan
Syarat :
Melengkapi blanko permintaan pemeriksaan
pemeriksaan yang sudah ditandatangani oleh dokter
klinisi.
3. Sistem, Mekanisme Dan Mekanisme Pelayanan Pemeriksaan Radiologi Rawat
Prosedur Jalan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie :
1. Pasien datang ke Instalasi Radiologi
2. Petugas Adminstrasi menerima pasien diloket
pendaftaran untuk menyelesaikan proses
administrasi :
a) untuk pemeriksaan cito langsung diarahkan
keruang pemeriksaan, untuk dilakukan
pemeriksaan segera
b) untuk pasien pemeriksaan radiologi dengan
media kontras konsultasi dokter spesialis
Radiologi untuk diresepkan obat kontras, pasien
melakukan penebusan obat kontras diapotik dan
setelah itu dilakukan penjadwalan
c) Pasien menunggu diruang tunggu sesuai jenis
pemeriksaannya
3. Petugas Radiologi melakukan pemanggilan pasien
untuk dilakukan pemeriksaan Radiologi
a) Radiografer melakukan pemeriksaan Rontgen
b) Dokter spesialis Radiologi melakukan
pemeriksaan USG
c) Perawat Radiologi melakukan injeksi media
kontras
30
4. Setelah selesai pemeriksaan dilakukan pengecekan
oleh petugas foto dan pemberitahuan pengambilan
hasil ke pasien / keluarga
5. Dilakukan pengeCheckan foto oleh petugas quality
kontrol sebelum dikirim ke dokter spesialis dan dokter
klinisi Foto yang telah dikirim dilakukan expertise oleh
dokter spesialis Radiologi
6. Diloket pengambilan foto dilakukan :
a) Burning CD
b) Print hasil expertise
c) Print foto (jika diperlukan) Penyerahan hasil
kepada keluarga pasien / petugas ruangan
4. Jangka Waktu Pelayanan pemeriksaan Radiologi rawat jalan dan rawat
Penyelesaian inap dari mulai pasien registrasi sampai pasien menerima
hasil ekspertise pemeriksaan adalah sebagai berikut :
1. Radiologi Kritis 30 menit
2. Radiologi Cito 60 menit
3. USG Cito 60 menit
4. Ct scan Cito 120 menit
5. Rontgen Thorax 3 jam ( 180 menit )
6. Rontgen non thorax 6 jam
7. Rontgen kontras 24 jam
8. Ct Scan Elektif polos 24 jam
9. USG Elektif 4 jam
10. MRI 24 jam
5. Biaya / Tarif Tarif Pelayanan Instalasi Radiologi Berdasarkan Surat
Keputusan Wadir Umum dan Keuangan RSUD Abdul
Wahab Sjahranie Peraturan Gubernur Kalimantan Timur
Nomor 58 Tahun 2013, Tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada Badan Layanan Rumah Sakit Umum
Tarif Publik Pelayanan Radiologi :

1. Kecil 82.500
2. Sedang 137.500
3. Besar 302.500
4. Khusus 495.000
1. Sedang 935.000
2. Besar 1.347.500
3. Khusus 1.512.500
2. Tidak termasuk obat/alkes tindakan.
31
1. Sedang 220.000
2. Besar 275.000
3. Khusus 357.000
1. Besar 2.475.000
Tarif Privat Pelayanan Radiologi :

1. Kecil 144.376
2. Sedang 240.626
3. Besar 529.375
4. Khusus 866.250
1. Sedang 1.636.251
2. Besar 2.358.125
3. Khusus 2.646.875
1. Sedang 440.000
2. Besar 550.000
3. Khusus 660.000
1. Besar 4.950.000
6. Produk Pelayanan 1. Pelayanan Radiologi Rawat Jalan
2. Pelayanan Radiologi Rawat Inap
7. Penanganan Pengaduan, 1. Email :humasrsaws@gmail.com

Saran Dan Masukan 2. Telepon : (0541)738118 (Ext. 257)
3. Sms : 0812 5354 8876
4. Kotak saran
5. Website :www.rsudaws.co.id
6. Petugas informasi dan pengaduan
32
8. Sarana Dan Prasarana Pelayanan di Instalasi Radiologi saat ini dilengkapi
Dan / Atau Fasilitas dengan sejumlah sarana dan prasarana berupa:
2. Ruang Penerimaan Pasien (Administrasi)
3. Ruang Loket Pengambilan Foto
4. Ruang Pemeriksaan Kamar 1 (konvensional)
5. Ruang Pemeriksaan Kamar 2 (DR)
6. Ruang Pemeriksaan Kamar 3 (Konvensional)
8. Ruang Pemeriksaan Kamar 5 (Panoramic, Mamografi,
Dental)
9. Ruang USG (rawat jalan)
10. Ruang USG (rawat inap)
12. Ruang Observasi pasien MSCT (CT 128)
13. Ruang Injeksi (skin test) CT 128
14. Ruang Kepala Ruang Radiologi
15. Ruang Pemeriksaan Kamar 9 (MRI)
16. Ruang Observasi pasien MRI
17. Ruang Dokter untuk baca foto ( 5 Ruangan )
18. Gudang Arsip
19. Gudang Logistik
20. Kamar Jaga
21. Ruang Ganti Pasien (4 Ruang)
22. Ruang Makan
23. Toilet ( 7 Ruangan )
24. Mushola
25. Ruang Rapat Lt2 KN
9. Kompetensi Pelaksana 1. Dokter Spesialis Radiologi

a. Kualifikasi Pendidikan Dokter Spesialis Radiologi
2. Fisikawan Medis
a. Kualifikasi Pendidikan minimal SI Fisika Medis /
Teknik Nuklir
b. Memiliki STR
3. Radiografer
Radiodiagnostik dan Radioterapi
b. Memiliki STR dan Surat Ijin Kerja Radiografer
(SIK)
4. Perawat
a. Kualifikasi Pendidikan minimal DIII Keperawatan
5. Tenaga Elektromedis
33
Elektromedis
6. Petugas Proteksi Radiasi Medik Tk. 1
a. Kualifikasi Pendidikan minimal DIII Ilmu Pasti
b. Memiliki Surat Ijin Bekerja (SIB) dari BAPETEN
a. Kualifikasi Pendidikan minimal SMA
b. Menguasai dan dapat mengoperasionalkan
computer
10. Pengawasan Internal Kepala Instalasi Radiologi melakukan pengawasan
1. Rapat bulanan
a. Tujuan: evaluasi kegiatan bulan lalu, evaluasi
kinerja individu sebagai bagian dari sistem
pengendalian dan melakukan perencanaan
untuk bulan berjalan.
b. Dihadiri oleh Kepala Instalasi, Kepala Ruangan
dan seluruh staf Instalasi Radiologi.
c. Waktu: setiap hari kamis pada minggu kedua
setiap bulan, pukul 14.30 – selesai.
a. Tujuan: evaluasi kinerja Instalasi Radiologi tahun
berjalan untuk mengukur sejauh mana
3. Rapat Insidentil
dapat berpotensi terganggunya pelayanan kesehatan
di RSUD AW Sjharanie Samarinda.
11. Jumlah Pelaksana Jumlah staff radiologi sebanyak 39 0rang dengan rincian
sebagai berikut :
1. Dokter Spesialis Radiologi 5 Orang
2. Tenaga Radiografer 20 Orang
3. Tenaga Fisikawan Medis 1 Orang
5. Tenaga Perawat 2 Orang
7. Tenaga Elektromedis tetap (belum ada)
34
oleh petugas yang berkompeten di bidang tugasnya
dengan perilaku pelayanan yang ramah, cepat, terampil,
dan sopan santun.
13. Jaminan Keamanan, Dan Pelayanan di Instalasi Radiologi dilakukan oleh petugas
Keselamatan Pelayanan yang berkompeten di bidangnya dan memiliki program
jaminan mutu meliputi:
1. Melaksanakan evaluasi pelayanan di Instalasi
Radiologi melalui beberapa audit, yaitu :
b. Audit ketersediaan fasilitas dan peralatan
pelayanan
c. Audit kepuasan pelanggan
2. Melakukan survei pencegahan dan pengendalian
infeksi secara periodik dan berkesinambungan.
dilakukan di Instalasi Radiologi.
4. Melakukan monitoringcheck list dengan
maintenance medis berkaitan dengan alat-alat
medis yang digunakan di Instalasi Radiologi.

Radiologi adalah :
a. Waktu tunggu hasil pemeriksaan Foto Thorax ≤ 3 jam.
b. Pelaporan Nilai kritis ≤ 30 menit
c. Identifikasi pengisian form permintaan pemeriksaan
radiologi
d. Angka penundaan pemberian layanan MRI
e. Dokumentasi dan konfirmasi instruksi dokter spesialis
radiologi via telepon untuk pemeriksaan radiologi
dengan kontras diluar jam kerja.
Abdul Wahab Sjahranie.
meningkatkan mutu serta kinerja pelayanan radiologi.
35
J. Standar Pelayanan Pemulasaran Jenazah di Instalasi Forensik
No. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI tahun 2004
ttg Standar Kamar Jenazah.
2. Persyaratan 1. Layanan 24 jam
Pelayanan 2. Ada Petugas Pelaksana Kamar Jenazah
3. Ada petugas Memandikan jenazah (Modin)
4. Ada Permohonan dari keluarga.
3. Sistem, Mekanisme 1. Ada SPO tentang Pemulasaran Jenazah.
dan Prosedur 2. Ada alur pelayanan pemulasaran jenazah :
a. Jenazah diantar oleh Petugas dari ruangan
b. Serah terima Jenazah
c. Registrasi dilakukan oleh petugas kamar jenazah
d. Pemulasaran Jenazah
e. Keluarga membuat permohonan untuk di mandikan
atau meminta diantar ke ramh duka menggunakan
mobil jenazah RS.AWS
f. Mobil Jenazah
g. Rumah Duka
4. Jangka Waktu 1. Respon time pelayanan < 30 menit
Penyelesaian 2. Waktu Pelayanan 2 jam
5. Biaya / Tarif 1. Tarif berdasarkan Pergub No.58 tahun 2013.

2. Administrasi diselesaikan di kasir pembayaran.
6. Produk Pelayanan Pemulasaran Jenazah
7. Sarana, Prasarana 1. Ruang / meja pemandian
dan/atau Fasilitas 2. Air Mengalir dan sabun
3. APD (sarung tangan, masker, apron)
4. Kain kafan dan perlengkapannya
5. Pakaian jenazah
8. Kompetensi 1. Petugas Pelaksana Kamar Jenazah
Pelaksana 2. Petugas memandikan jenazah
9. Pengawasan Internal 1. Pimpinan Rumah Sakit
2. Atasan langsung
Pengaduan, Sarana 2. Website : www.rsudaws.co.id
dan masukan 3. Telepon : (0541)738050,ext 257
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
11. Jumlah Pelaksana 1. Petugas Pelaksana Kamar Jenazah 1 orang
2. Petugas memandikan jenazah 1 orang.
36
2. Pelayanan Pasien diberikan sesuai dengan standar
akreditasi RS
3. Tercapainya hasil pemulasaran jenazah dengan lancar.
13. Jaminan Keamanan RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda telah menjadi :
dan Keselamatan 1. Rumah Sakit Kelas B
Pelayanan 2. Rumah Sakit Rujukan Nasional.
14. Evaluasi Kinerja Evaluasi dilakukan dengan mengikuti rapat-rapat koordinasi
Pelaksanaan dan melaksanakan rapat instalasi.
K. Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Amandemen UUD 45 Pasal 28 H Ayat 1
2. Undang-Undang No. 6 Tahun 1974 tentang Kesejahteraan
Sosial Penyandang Cacat
3. Undang-Undang No. 4 Tahun 1997 tentang Penyandang
Cacat
4. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
5. Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional
6. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
7. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
8. Undang-Undang No. 19 Tahun 2011 tentang Pengesahan
Konvensi Mengenai Hak-Hak Penyandang Disabilitas
9. Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
10. Peraturan Pemerintah No. 43 Tahun 1998 tentang Upaya
Peningkatan Kesejahteraan Sosial Penyandang Cacat
tentang Rehabilitasi Medik
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
tentang Izin Praktik dan Praktik Kedokteran
tentang Sistem Rujukan Yankes Perorangan
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
16. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan
Primer
37
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional
18. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
tentang Tarif Nasional
20. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
21. Standar Kompetensi Dokter Indonesia Tahun 2012
2. Persyaratan 1. Pelayanan Rehabilitasi Medik Rawat Jalan Pasien BPJS
Pelayanan a. Surat Rujukan dari Faskes I & Surat Rujukan dari
Rumah Sakit Lain yang ditujukan ke RSUD AW
Sjahranie Samarinda
b. Surat Konsul dari Poliklinik Spesialis RSUD AW
Sjahranie Samarinda
c. SKDP dari Dokter Sp.KFR
d. Asesmen dari Dokter SpKFR
2. Pelayanan Rehabilitasi Medik Rawat Jalan Pasien Umum
a. Pasien datang sendiri atau rujukan dari faskes lain
atau rujukan poliklinik spesialis RSUD AW Sjahranie
Samarinda
b. Telah menyalesaikan proses registrasi Rumah Sakit
3. Pelayanan Rehabilitasi Medik Pasien Rawat Inap
a. Pasien konsul dari DPJP
b. Jawaban konsul Dokter Sp.KFR
3. Sistem, Mekanisme 1. Alur Pasien Rawat Jalan :

Dan Prosedur 1. Pasien rawat jalan melakukan pendaftaran.
pada pasien.
a. Fisioterapi
b. Terapi wicara
c. Okupasi Terapi
6. Pasien dengan resep obat menuju instalasi farmasi
rawat jalan.
7. Pasien pulang
2. Alur Pasien Rawat Inap :
1. Pasien rawat jalan melakukan pendaftaran.
pada pasien.
38
a. Fisioterapi
b. Terapi wicara
c. Okupasi Terapi
6. Pasien kembali ke ruang rawat inap
4. Jangka Waktu 1. Pelayanan rehabilitasi rawat jalan
Penyelesaian Asesmen Dokter: 5-30 menit (sesuai kondisi pasien)
30 menit
2. Pelayanan rehabilitasi medik rawat inap
Asesmen Doker: 15-45 menit (sesuai kondisi pasien)
30 menit
5. Biaya / Tarif Tarif Pelayanan Rehabilitasi medik Berdasarkan Peraturan
Gubernur Kalimantan Timur Nomor 58 Tahun 2013, Tentang
Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi Kalimantan Timur


6. Produk Pelayanan 1. Pelayanan Asesmen (Konsultasi dan Pemeriksaan) Dokter
Sp.KFR
2. Pelayanan Fisioterapi
3. Pelayanan Terapi Wicara
4. Pelayanan Okupasi Terapi
5. Pelayanan Ortotik Prostetik
7. Penanganan 1. email : humasrsaws@gmail.com
Pengaduan, Saran 2. Telepon : (0541)738118
Dan Masukan 3. Sms :
4. Kotak saran
5. Website : www.rsudaws.co.id
Ruang Pengaduan : Unit Humas, Gedung Poliklinik Rawat
Jalan RSUD AWS
39
8. Sarana Dan 1. Pelayanan di Instalasi Rehabilitasi Medik saat ini
Prasarana Dan / Atau dilengkapi dengan sejumlah sarana dan prasarana
Fasilitas berupa:
3. Ruang Penerimaan Pasien (Admisi)
4. Ruang Administrasi
5. Ruang Rapat
6. Ruang Pemeriksaan Dokter
7. Ruang Gymnasium Anak (Fisioterapi)
8. Ruang Gymnasium Dewasa (Fisioterapi)
9. Ruang Modalitas Fisioterapi (5 Kamar)
10. Ruang Gymnasium Okupasi Terapi Anak (Ruang
Snoezzelen,
11. Ruang Terapi Individu dan Ruang Terapi Sensori
Integrasi)
12. Ruang Okupasi Terapi Dewasa
13. Ruang Terapi Wicara Anak
14. Ruang Terapi Wicara Dewasa
15. Ruang Hidroterapi dan Paraffin Bath
16. Ruang Ortotik-Prostetik
17. Ruang Diskusi Dokter Muda
18. Ruang Musholla Staf
19. Ruang Pantry
20. Kamar Mandi dan Toilet
21. Gudang
22. Kolam Renang Terapi di Gedung Stroke Centre
9. Kompetensi 1. Dokter Spesialis Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
Pelaksana a. Kualifikasi Pendidikan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik
dan Rehabilitasi
2. Fisioterapis
a. Kualifikasi Pendidikan minimal DIII Fisioterapi
b. Memiliki STR dan Surat Ijin Praktek Fisioterapis
3. Okupasi Terapis
a. Kualifikasi Pendidikan minimal DIII Okupasi Terapi
b. Memiliki STR dan Surat Ijin Praktek Okupasi Terapis
4. Terapis Wicara
a. Kualifikasi Pendidikan minimal DIII Terapi Wicara
b. Memiliki STR dan Surat Ijin Praktek Terapis Wicara
5. Ortotis-Prostesist
a. Kualifikasi Pendidikan minimal DIII Ortotik Prostetik
b. Memiliki STR dan Surat Ijin Praktek Ortosis-Prostesist
7. Pembantu Orang Sakit (POS) dengan kualifikasi pendidikan
minimal SMA/Sederajat
40
10. Pengawasan Internal Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik melakukan pengawasan
4. Rapat bulanan
b. Dihadiri oleh Kepala Instalasi, Koordinator Pelayanan,
dan seluruh staf Instalasi Rehabilitasi Medik.
c. Waktu: setiap hari Rabu pada minggu ketiga setiap
5. Rapat semesteran (Rapat Koordinasi)
Rehabilitsi Medik secara menyeluruh berdasarkan hasil
monitoring dan evaluasi guna mengukur pencapaian
evaluasi kinerja seluruh direktorat dan unit termasuk
Instalasi Rehabilitasi Medik secara menyeluruh dalam
periode 6 bulan
a. Tujuan: evaluasi kinerja Instalasi Rehabilitasi Medik
tahun berjalan untuk mengukur sejauhmana
7. Rapat Insidentil
Sjahranie Samarinda.
11. Jumlah Pelaksana 1. Dokter Spesialis Kedokteran Fisik & Rehabilitasi 1 Orang
3. Tenaga Fisioterapis 17 Orang
4. Tenaga Terapis Wicara 3 Orang
5. Tenaga Okupasi Terapis 4 Orang
6. Tenaga Ortosis Prostesist 1 Orang
12. Jaminan Pelayanan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
petugas yang berkompeten di bidang tugasnya dengan
santun.
13. Jaminan Keamanan, Pelayanan di Instalasi Rehabilitasi Medik dilakukan oleh
Dan Keselamatan petugas yang berkompeten di bidangnya dan memiliki program
Pelayanan jaminan mutu meliputi:
41
a. Melaksanakan evaluasi pelayanan di Rehabilitasi Medik
1. Audit tenaga kesehatan pemberi pelayanan,
2. Audit ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan
3. Audit kejadian kesalahan tindakan
4. Audit kejadian drop-out pasien terhadap pelayanan
rehabilitasi yang diprogramkan
5. Audit kepuasan pelanggan
b. Melakukan survei pencegahan dan pengendalian infeksi
c. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan yang
dilakukan di unit Rehabilitasi Medik.
d. Melakukan monitoring check list dengan maintenance
medis berkaitan dengan alat-alat medis yang digunakan di
unit Rehabilitasi Medik.

Rehabilitasi Medik, diantaranya:
a. Penjelasan awal program rehabilitasi medik yang akan di
lakukan kepada pasien baru
b. Mendokumentasikan pelaksanaan program rehabilitasi
medik yang dilakukan baik itu pasien baru maupun pasien
lama pada berkas rekam medis pasien
c. Pengkajian resiko jatuh
d. Mencegah kasus pasien luka bakar (Combustio) setelah
terapi menggunakan terapi panas
(infrared/diathermy/Laser)
e. Uji fungsi alat terapi sebelum tindakan
Indikator mutu ini dimonitor setiap bulan, dan dikumpulkan
hasil monitoringnya ke Komite Mutu RSUD AW Sjahranie.
kinerja pelayanan.
L. Standar Pelayanan Instalasi Patologi Anatomi
NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
411/MENKES/PER/iii/2010 tentang Laboratorium Klinik.
42
1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan.
tentang Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan.
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
370/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Ahli
Teknologi Laboratorium Kesehatan.
269/MENKES/PER/VIII/2008 tentang Rekam Medis.
Samarinda Nomor 800/LAB-PA/3778/XI/2019 tentang
Kebijakan Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi
Samarinda Nomor 800/YM/3444/X/2019 tentang
Penetapan Jenis Pelayanan RSUD. Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda
2. Persyaratan 1. Blanko permintaan pemeriksaan dari dokter yang disertai
Pelayanan dengan jaminan dari BPJS untuk peserta ASKES (pasien
dari Poliklinik)
2. Blanko permintaan pemeriksaan dari dokter yang disertai
rekam medis pasien untuk pasien rawat inap
3. Sistem, mekanisme, 1. Petugas administrasi menerima blanko permintaan
dan prosedur pemeriksaan dari dokter di loket administrasi
2. Identifikasi blanko permintaan pemeriksaan
3. Pemberian kode khusus Patologi Anatomi pada blanko
pemeriksaan
4. Pembuatan rincian dengan billing sistem
5. Memberikan blanko pemeriksaan ke masing-masing
bagian pemeriksaan
4. Jangka Waktu 1. Respon time administrasi ≤ 5 menit
Penyelasaian 2. Waktu tunggu hasil pemeriksaan :
a. Histopatologi Anatomi : 5 hari kerja
b. Sitologi : 3 hari kerja
c. FNAB : 2 jam
d. Frozen section : 30 menit
e. Imprint : 2 jam
f. IHC : 5 hari kerja
5 Biaya/tarif Semua pemeriksaan di Instalasi Patologi Anatomi untuk
pesertanya dijamin oleh BPJS
Menurut Pergub No. 58 Tahun 2013 tarif pemeriksaan
Instalasi Patologi Anatomi untuk pasien BPJS (tertagih) dan
Pasien Umum, yaitu
43
Untuk Kelas I, II, III
HPA :
Untuk TERATAI, SAKURA, ODC, MCU

HPA :
Untuk Penelitian / 1 jaringan : Rp. 115.550

6. Produk Pelayanan 1. Pemeriksaan Histopatologi Anatomi
2. Pemeriksaan Sitologi dan Papsmear
3. Pemeriksaan FNAB
4. Pemeriksaan Frozen section
5. Pemeriksaan Imprint
6. Pemeriksaan IHC
7. Sarana prasarana / Peralatan utama berupa:
Fasilitas 1. Tissue Processor otomatis
2. Alat Embedding
3. Mikrotom Automatic/ Semi Automatic
4. Alat Staining automatic
5. Alat Imunohistokimia
6. Novacyt (Alat pembuat sediaan papsmear)
7. Meja potong Gross
8. Cytopro sentrifuge
9. Alat Frozen Section
44
Peralatan pendukung berupa:
1. Mikropipet berskala
2. Peralatan gelas dan petri
3. Sentrifuge
4. Waterbath
5. Hotplate
6. Pinset
7. Pisau bedah
Sarana :
1. Ruang tindakan dokter
2. Ruang pemeriksaan Sitologi dan Papsmear,
Histopatologi Anatomi, FNAB, Frozen Section,
dan Immunohistokimia
3. Ruang administrasi
4. Ruang Dokter
5. Ruang perkuliahan untuk Fakultas Kedokteran
dan DIII Analis Kesehatan
6. Ruang Istirahat dan Pantry
7. Ruang Gudang
8. Ruang Penyimpanan Jaringan Hasil Operasi
9. Toilet Karyawan dan Toilet pasien
Prasarana :
1. Listrik PLN
2. Air PDAM, penampung air
3. Sistem billing
4. Telpon
5. Sistem pendingin ruangan
6. Penampungan limbah Patologi Anatomi
8 Kompetensi 1. Dokter Spesialis Patologi Anatomi
Pelaksana 2. Pelaksana Teknis : DIII Analis Kesehatan
9 Pengawasan 1. Dilakukan oleh atasan langsung

Internal 2. Instalasi Patologi Anatomi adalah Unit Pelaksana
Teknis di lingkungan RSUD Abdul Wahab
Syahranie Samarinda yang dalam melaksanakan
tugas dan fungsinya berada di bawah dan
bertanggungjawab langsung kepada Wakil
Direktur Penunjang dan Diklit
Pengaduan 2. Website : www.rsudaws.co.id
3. Telepon : (0541)738050,ext 257
4. SMS : 081212214740
5. Ruang Pengaduan : Unit Humas, Gedung
Poliklinik Rawat Jalan RSUD AWS
45
11 Jumlah Pelaksana 1. Dokter Spesialis Anatomi
2. 3 orang dokter Spesialis Patologi Anatomi
3. Tenaga Teknis Laboratorium Patologi Anatomi
4. 6 orang tenaga DIII Analis Kesehatan
6. 3 orang tenaga administrasi
7. Pekarya
8. 1 orang tenaga Pekarya
12 Jaminan Pelayanan 1. Adanya Sandar Pelayanan Minimal Patologi Anatomi
2. Adanya Standar Pelayanan Operasional Patologi Anatomi
3. Adanya sarana dan prasarana pendukung
4. Adanya kepastian persyaratan pelayanan Patologi
Anatomi
5. Adanya kepastian biaya pemeriksaan Patologi Anatomi
6. Adanya Sumber Daya Manusia yang kompeten di
Patologi Anatomi
13 Jaminan Keamanan
1. Jaminan Keamanan : Pemenuhan Hak Pasien
dan Keselamatan
2. Jaminan Keselamatan : Pelaksanaan Patient Safety
Pelayanan
14 Evaluasi Kinerja 1. Indikator mutu Pelayanan Patologi Anatomi per
Pelayanan bulan
2. Standar Pelayanan Minimal per tri wulan
3. Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) per tri wulan
4. Pemantapan Mutu Eksternal 2 blok dalam
setahun
M. Standar Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit [ BDRS ]
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Pelayanan Darah.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
5. Peraturan Pemerintah No. 7 tahun 2011 tentang Pelayanan
Darah.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 83 Tahun 2014 tentang
Transfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit dan Jejaring
Pelayanan Transfusi Darah ;
46
2. Persyaratan Pasien Umum/Swasta
Pelayanan a) Menunjukkan surat pengantar dari dokter beserta kartu
pendaftaran untuk melakukan pelayanan Rawat Inap.
b) Mengurus biaya admnistrasi di kasir.
3. Sistem, 1. Petugas menerima Formulir permintaan darah dan contoh

Mekanisme Dan darah yang disimpan di dalam tabung.
Prosedur 2. Mencocokkan identitas pasien antara formulir permintan
darah dengan label yang tertempel pada tabung yang
berisikan contoh darah, antara lain: Nama,DOB,KIB, Ruang.
Bila tidak cocok, maka petugas bank darah menghubungi
ruangan untuk membawa kembali berkas dan sample darah
pasien.
3. Mengkoreksi kelengkapan isian formulir permintaan darah
yang sudah diisi oleh petugas ruangan antara lain : diagnosa,
riwayat transfusi, reaksi transfusi, tanggal jam diperlukan,
jenis permintaan (cito atau biasa), jenis komponen yang
diminta dan jumlah kantong yang diperlukan, tanda tangan
dan nama dokter yang meminta transfusi.
4. Mencatat permintaan darah pasien pada buku penerimaan
PDUT masuk, data sesuai dengan formulir permintaan.
5. Tempelkan sampel darah pada formulir pasien supaya tidak
tertukar dan serahkan pada bagian pengerjaan untuk
dilanjutkan pemeriksaan golongan darah.
6. Setelah pemeriksaan golongan darah selesei, stempel
golongan darah yang di dapat, misal : A,B,O atau AB pada
buku penerimaan PDUT & Formulir PDUT. Apabila langsung
dipakai darah permintaan maka langsung dkerjakan.
4. Jangka Waktu 1. 30 – 50 menit (Pemeriksaan tes cocok serasi dengan metode
Penyelesaian gell test)
2. 50 menit - < 1 jam (Pemeriksaan tes cocok serasi dengan
metode tabung)
3. 4 – 8 jam jika di kerjakan di PMI ( stok darah di PMI
terpenuhi )
4. Permintaan Cito permintaan tanpa crossmatch ( 15 menit
jika stok darah di BDRS terpenuhi)
47
Pasien membaya tunai dan pasien perusahaan / instansi yang
bekerjasama dengan RSUD A.Wahab Sjahranie
2. Tarif Pelayanan Berdasarkan Peraturan Gubernur Kalimantan
Timur Nomor 58 Tahun 2013, Tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada Badan Layanan Rumah Sakit Umum Daerah
Provinsi Kalimantan Timur: (tidak termasuk bahan habis
pakai)
Pemeriksaan Khusus 77.000

6. Produk Pelayanan Melayani kebutuhan pelayanan transfusi darah di RSUD A
Wahab Sjahranie dan berlangsung selama 24 jam
4. SMS : 081212214740
Jalan RSUD AWS
8. Sarana Dan 1. Ruang Admin
Prasarana Dan / 2. Ruang Laboratorium
Atau Fasilitas
9. Kompetensi 1. Dokter Spesialis Patologi Klinik

Pelaksana a. Kualifikasi Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik
c. Memiliki sertifikat pelatihan Bank Darah Rumah Sakit
2. Analis
c. Analis yang terlatih yang memiliki sertifikat pelatihan
Analis Bank Darah
3. Tenaga Administrasi dengan kualifikasi pendidikan minimal
DIII Komputer
48
10. Pengawasan Kepala Instalasi Bank Darah melakukan pengawasan secara
Rapat bulanan
Tujuan: evaluasi kegiatan bulan lalu, evaluasi kinerja individu
sebagai bagian dari sistem pengendalian dan melakukan
perencanaan untuk bulan berjalan.
Dihadiri oleh Kepala Instalasi, Koordinator Pelayanan, dan
seluruh staf Instalasi Laboratorium Klinik.
Waktu: setiap hari Kamis pada minggu ketiga setiap bulan,
pukul 14.00-15.00.
Rapat Insidentil
Sjharanie Samarinda.

4. Tenaga PTTD 2 Orang
12. Jaminan Pelayanan diberikan dengan mengutamakan upaya peningkatan

Pelayanan mutu dan keselamatan pasien
Pelayanan Pasien diberikan sesua dengan standar akreditasi RS.
Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
petugas yang berkompeten di bidang tugasnya dengan perilaku
pelayanan yang ramah, cepat, terampil, dan sopan santun. serta
terlaksananya pelayanan transfusi darah aman di rumah sakit
dengan sistem distribusi tertutup dan rantai dingin serta
berkualitas, terkoordinasi dan sesuai dengan standar.
Memenuhi ketersediaan darah yang aman, tepat waktu, efisien
untuk kebutuhan pelayanan prima terhadap pasien
13. Jaminan Pelayanan di Instalasi Bank Darah dilakukan oleh petugas yang
Keamanan, Dan berkompeten di bidangnya dan memiliki program jaminan mutu
Keselamatan meliputi:
Pelayanan 1. Melaksanakan evaluasi pelayanan di Bank Darah melalui
beberapa audit, yaitu :
d. Audit kejadian
49
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan yang dilakukan
di Instalasi Bank Darah
Instalasi Bank Darah
5. Melakukan monitoring check list dengan maintenance medis
berkaitan dengan alat-alat medis yang digunakan di Instalasi
Bank Darah
Sebagai jaminan indikator mutu pelayanan Instalasi Bank Darah,

diantaranya:
1. Pelacakan Reaksi Transfusi
2. Mendokumentasikan pelayanan darah yang diberikan.
3. Uji Validasi Reagen sebelum mengerjakan sample
Indikator mutu ini dimonitor setiap bulan, dan dikumpulkan hasil

monitoringnya ke Komite Mutu RSUD AW Sjahranie.
perbaikan untuk menjaga dan meningkatkan mutu serta kinerja
pelayanan.
N. Standar Pelayanan Laboratorium Klinik di Instalasi Patologi Klinik
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran;
Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
Tenaga Kesehatan;
No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Laboratorium;
No.411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium;
7. Undang-Undang Aparatur Sipil Negara Nomor 5
Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
Wewenang Pengangkatan, Pemindahan, dan
Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil;
9. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun
2002 tentang Pedoman Organisasi dan tata Kerja
Rumah Sakit Daerah;
50
10. Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2012 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Provinsi
Kalimantan Timur Nomor 10 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah
Provinsi Kalimantan Timur;
2. Persyaratan 1.Pasien Umum
Pelayanan c) Menunjukkan surat pengantar dari dokter beserta
kartu pendaftaran.
d) Membayar di kasir
2.Pasien BPJS
a) Menunjukkan surat pengantar dari dokter
b) Menunjukkan surat jaminan pelayanan dari pelayanan
3. Sistem, Mekanisme 1. Pasien mengambil nomor antrian Laboratorium yang
Dan Prosedur berada di meja administrasi Laboratorium Rawat jalan.
2. Petugas memnaggil pasien sesuai dengan no. antrian
a. Petugas menerima Formulir & memverifikasi blanko
permintaan pemeriksaan laboratorium
b. Petugas membuatkan rincian biaya pemeriksaan 3
rangkap dan diserahkan ke pasien (Pasien Swasta)
c. Petugas melakukan penjelasan persyaratan teknis
pemeriksaan kepada pasien yang bersangkutan
(Seperti lama berpuasa)
d. Petugas administrasi laboratorium Rawat jalan
Menginput data pasien dan jenis pemeriksaan yang
diminta ke dalam LIS.
3. Pasien menunggu di ruangan tunggu sampling (Pintu 6)
4. Petugas sampling akan memanggil pasien sesuai dengan
No antiran untuk dilakukan pengambilan Sampel sesuai
dengan jenis pemeriksaan yang di minta.
5. Sampel diperiksa
6. Verifikasi sampel
7. Penyerahan hasil
4. Jangka Waktu Lama pemeriksaan Laboratorium (Sejak darah diterima di
Penyelesaian Laboratorium):
a. Jenis pemeriksaan standar selesai dalam waktu < 5 jam
b. Jenis pemeriksaan standar yang CITO selesai dalam
waktu ≤ 2 Jam.
c. Jenis pemeriksaan Khusus diluar standar selesai dalam
waktu > 5 Jam sampai 1 Bulan sesuai masing- masing
jenis pemeriksaannya (Akan diinfokan oleh petugas)
a. Pasien membaya tunai da pasien perussahaan /
instansi yang bekerjasama dengan RSUD A.Wahab
Sjahranie
b. Pasien peserta BPJS
Biaya ditanggung BPJS dengan paket BPJS
51
2. Tarif Pelayanan Berdasarkan Peraturan Gubernur
Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi Kalimantan Timur: (tidak
termasuk bahan habis pakai)

6. Produk Pelayanan Seluruh jenis pemeriksaan Patologi Klinik RS Tipe A.
7. Sarana Dan A. Sampling IRJA
Prasarana Dan / Atau 1. Ruang Tunggu
Fasilitas 2. Ruang Admin
3. Ruang Sampling
B. Lab. Pav. Sakura
4. Ruang Admin dan Sampling
5. Ruang Lab
6. Ruang BDRS
C. Lab Central
26. Ruang Tunggu
27. Ruang Admin
28. RUang Lab Cito
29. RUang Lab Kimia
30. Ruang Lab Immun
31. Ruang Lab. Molekuler
32. Ruang Lab Isolasi Bakteri
33. Ruang Lab Identifikasi Kultur
34. Ruang Urinalisis
35. Ruang Hematologi
36. Ruang Pengecatan
37. Ruang Tindakan
38. Ruang Pantry
39. Ruang Mushola
40. Ruang Dokter
41. Ruang Admin Lab
42. Ruang Logistik
43. Ruang Pertemuan
44. Ruang Lab pemelitian
45. Ruang Pertemuan
52
8. Kompetensi 1 Dokter Spesialis Patologi Klinik
Pelaksana a. Kualifikasi Pendidikan Dokter Spesialis Patologi
Klinik
2. Analis
4. Pembantu Orang Sakit (POS) dengan kualifikasi
pendidikan minimal SMA/Sederajat
9. Pengawasan Internal Kepala Instalasi Laboratorium Klinik melakukan

pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi, yaitu :
1. Rapat bulanan
b. Dihadiri oleh Kepala Instalasi, Koordinator
Pelayanan, dan seluruh staf Instalasi Laboratorium
Klinik.
c. Waktu: setiap hari Kamis pada minggu ketiga setiap
2. Rapat Lab terintegrasi
Laboratorium Klinik dan Laboratorium Patologi
Anatomi secara menyeluruh dalam periode 6 bulan
3. Rapat Insidentil
dapat berpotensi terganggunya pelayanan kesehatan di
RSUD AW Sjharanie Samarinda.
4. SMS : 081212214740
Rawat
Jalan RSUD AWS
53
oleh petugas yang berkompeten di bidang tugasnya dengan
santun.
13. Jaminan Keamanan, Pelayanan di Instalasi Laboratorium Klinik dilakukan oleh
Dan Keselamatan petugas yang berkompeten di bidangnya dan memiliki
Pelayanan program jaminan mutu meliputi:
1. Melaksanakan evaluasi pelayanan di Laboratorium Klinik
d. Audit kejadian
dilakukan di Instalasi Laboratorium Klinik.
Instalasi Laboratorium Klinik.
5. Melakukan monitoring check list dengan maintenance
medis berkaitan dengan alat-alat medis yang digunakan
di Instalasi Laboratorium Klinik.
Laboratorium Klinik, diantaranya:
1. Penjelasan pemeriksaan yang akan di lakukan kepada
pasien.
2. Mendokumentasikan pelayanan pemeriksaan
Laboratorium yang diberikan
3. Uji fungsi alat terapi sebelum tindakan
AW Sjahranie.
14. Evaluasi Kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan minimal
Pelaksana 2 (dua) kali dalam 1(satu) tahun untuk selanjutnya dilakukan
kinerja pelayanan.
54
O. Standar Pelayanan Penerimaan Keuangan
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang – undang no .4 tahun 2004 tentang keuangan

Negara
pengelolaan keuangan BLU ;
Standar Akuntansi Pemerintah ;
standar Akuntansi Pemerintah ;
pengelolaan Keuangan Daerah ;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 tahun 2007
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan BLUD;
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.05/2008
tanggal 23 Mei 2008 tentang Pedoman Akuntansi dan
Pelaporan Keuangan Badan Layanan Umum ;
9. Peraturan Gubernur Kalimantan Timur Nomor 28 Tahun
2010 tentang Kebijakan
10. Sistem Akuntansi Badan layanan Umum Daerah pada RSUD
Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur .
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 79 Tahun 2018
tentan Badan Layanan Umum Daerah
2. Persyaratan pelayanan 1. Rawat jalan:
a. Pasien umum dilampiri bukti pendaftaran
b. Pasien asuransi diluar BPJS dilampiri bukti pendaftaran
dan persyaratan yang sudah dicap lengkap dengan bukti
tindakan
c. Pasien JKN/BP dilampiri dengan bukti pendaftaran dan
persyaratan kelengkapan jaminan ( foto copy kartu, surat
rujukan ) Surat elegibilitas peserta (SEP) dan bukti tindakan
2. Rawat inap dilampiri dengan
a. Pengantar dari poliklinik atau IGD
b. Persyaratan jaminan untuk penjamin ( pasien
Perusahaan )
55
3. Prosedur 1. Rawat jalan :
a. Pasien umum
1) Pasien datang membawa rincian biaya tindakan dari poli
2) Bayar di Kasir
3) Kasir membuat Kwintansi dan diserahkan kepasien
4) Pasien kembali ke poli yang di tuju dengan menunjukan bukti
pembayaran
b. Pasien asuransi diluar BPJS / Perusahaan
1) Pasien datang membawa rincian biaya tindakan
dari poli
2) Kasir melakukan verifikasi rincian biaya dari poli
untuk di berikan pasien
3) Verifikasi biaya di bawa kembali kepoli untuk
diserahkan kepetugas Klaim .
c. Pasien JKN/BPJS :
1) Pasien datang kepoliklinik spesialis dan mendapatkan
pelayanan dan dibuatkan tindakan rincian biaya
2) Tindakan rincian biaya diambil berkasnya oleh petugas
setiap hari
3) Dilakukan penyatuan berkas-berkas tindakan menjadi
satu
4) Dilakukan input data di aplikasi E-klaim
5) Setelah di input melakukan print out per pasien dan
disusun berdasarkan urutan SEP ( Surat Elibilitas
peserta ).
2. Rawat Inap melalui Poli / IGD:
a. Pasien umum :
1) Administrasi Ruangan ( membuat rincianbiaya)
2) Bayar di Kasir rawat inap membuat kwintansi
b. Pasien asuransi diluar BPJS / Perusahaan
1) Pasien membawa jaminan perusahaan
2) Administrasi Ruangan ( membuat rincian tindakan )
3) Administrasi menyerahkan berkas ke Petugas Klaim
c. Pasien JKN/BPJS :
1) Administrasi menyerahkan rincian biaya rawat inap dan
berkas Rekam medik ke Medical Record
2) Petugas berkas klaim mengambil berkas ke Medical record
setiap 2 hari sekali
3) Dilakukan verifikasi diagnosa oleh verifikator internal
Rumah Sakit
4) Melakukan input ke sistem E Klaim Ina CBG
5) Setelah di input melakukan print out per pasien dan
disusun berdasarkan urutan SEP ( Surat Elibilitas Peserta )
56
4. Jangka Waktu 1. Loket Kasir IRJA dari Jam 08.00 Pagi s.d 16.00 Wita
Penyelasaian 2. Loket Kasir IGD 2 X 24 Jam
3. Loket Kasir Rawat Inap dari Jam 08.00 Pagi s.d 15.00 Wita
5. Biaya /tariff Umum : Sesuai Peraturan Gubernur No.58 th 2013

Tentang tarif layanan kesehatan RSUD
JKN : Permenkes Nomor 52 Tahun 2016
6. Produk layanan Pelayanan Penerimaan Keuangan Rumah Sakit

Sarana,Prasarana dan / 1. Loket atau Ruang kerja yang memadai , meja dan kursi kerja ,
7. atau Fasilitas perlengkapan kerja ( Kaltulator , boxfile, stempel , telpon , dan
komputer .
2. Peralatan pendukung termasuk internet dan alat tulis kantor
3. Sistem informasi Billing
8. Kompetensi Pelaksana 1. S1 Akuntansi
2. S1 Manajemen
3. D3 Akuntansi
4. D3 Manajemen
5. SLTA
9. Pengawasan Internal 1. Rapat Bulanan
Tujuannya untuk evaluasi kegiatan bulan lalu dihadiri oleh Wadir,
Kabag Keuangan , Kasubag Perbendaharaan, Bendahara
Penerima , Kasir dan petugas Administrasi Keuangan ;
2. Koordinasi dengan Sistem Informasi ( Lewat Whatsapp)
3. Infeksi Mendadak oleh atasan ( Kabag Keuangan , Kasubag
Perbendaharaan dan Bendahara Penerima )
Pengaduan, saran dan 2. Telephon : (0541) 738080 ext.257
masukan 3. Webside : www.rsudaws.co.id
4. Petugas informasi dan pengaduan : Unit Humas ,Denung
Poliklinik Rawat Jalan RSUD.AWS
11. Jumlah Pelaksana 1. Kasir : 12 Orang
2. Administrasi Ruangan : 70 Orang
12. Jaminan Pelayanan Terwujudnya pelayanan administrasi Keuangan RSUD.Abdoel
Wahab Sjahranie secara efektif , efesien, tepat waktu, tertib
administrasi dan akuntabel , sebagai panduan bagi pelaksana
pelayanan yang ramah, cepat , terampil dan sopan santun.
13. Jaminan Keamanan dan 1. Menyimpan dan menjaga Laporan rincian biaya pelayanan pasien
keselamatan pelayanan 2. Pengawasan terhadap rincian biaya pelayanan pasien dilakukan
langsung oleh Bendahara Penerima dan diketahui oleh Kasubag
Perbendaharaan .
57
14. Evaluasi Kinerja Evaluasi terhadap standar pelayanan ini dilakukan maksimal 2
Pelaksana ( Dua ) kali dalam satu tahun untuk selanjutnya dilakukan untuk
menjaga dan meningkatkan mutu serta kinerja pelayanan keuangan
58
BAB III
PENUTUP
Akuntabilitas dan transparansi, adalah dua hal yang diupayakan untuk selalu
ditingkatkan dalam pengelolaan pelayanan publik. Hanya dengan cara tersebut pemerintah
dapat kembali meraih kepercayaan masyarakat terhadap proses penyelenggaraan
pemerintahan dan pelayanan.
Salah satu cara yang dapat dilakukan adalah dengan mengembangkan standar
pelayanan di setiap unit penyelenggara pelayanan publik.
Standar pelayanan merupakan salah satu jembatan yang dapat mempertemukan
harapan masyarakat dan kesanggupan penyedia pelayanan. Melalui standar pelayanan
penyedia pelayanan berjanji untuk memberikan pelayanan yang berkualitas. Begitu banyak
manfaat yang dapat dirasakan jika suatu instansi memiliki standar pelayanan. Manfaat ini
tentu saja dapat dirasakan oleh kedua belah pihak, baik masyarakat maupun bagi pemerintah
sebagai penyelenggara pelayanan. Masyarakat sebagai pengguna jasa pelayanan juga dapat
mengetahui dengan pasti hak dan kewajiban apa yang harus mereka dapatkan dan lakukan
untuk mendapatkan suatu jasa pelayanan. Selain itu masyarakat akan mendapat jaminan
bahwa mereka akan mendapat pelayanan dalam kualitas yang dapat dipertanggung-
jawabkan serta memberikan fokus pelayanan kepada pelanggan/ masyarakat.
Bagi organisasi standar pelayanan merupakan alat komunikasi antara pelanggan
dengan penyedia pelayanan dalam upaya meningkatkan pelayanan, menjadi alat untuk
mengukur kinerja pelayanan serta menjadi alat sarana monitoring dan evaluasi kinerja
pelayanan . Adanya standar pelayanan, memungkinkan adanya perbaikan kualitas atau mutu
pelayanannya secara berkelanjutan (continuous improvement). Karena dengan adanya
standar pelayanan organisasi dapat terus menerus memperbaiki pelayanannya dari aspek
persyaratan pelayanan, prosedur pelayanan, waktu pelayanan, dan biaya. Standar pelayanan
juga mensyaratkan adanya pengelolaan pengaduan yang merupakan wadah bagi mekanisme
umpan balik dari masyarakat, sehingga birokrasi dapat lebih memahami apa yang sebenarnya
diinginkan oleh masyarakat dan bagaimana dan apa yang seharusnya mereka lakukan dalam
memberikan pelayanan.
Uraian dalam buku ini memberikan petunjuk praktis mengenai hal- hal apa yang harus
dipersiapkan serta langkah-langkah dalam merencanakan, menyusun dan
mengimplementasikan standar pelayanan. Terdapat syarat utama bagi keberhasilan
penerapan standar pelayanan yaitu perubahan paradigma birokrasi yang harus
menempatkan rakyat dan kepentingannya sebagai fokus utama dari pelayanan yang
diselenggarakannya.
Semoga buku ini bermanfaat bagi instansi penyelenggara pelayanan khususnya buat
RSUD A. Wahab Sjahranie secara internal yang akan menyusun, mengimplementasikan, dan
memperbaiki standar pelayanannya. Karena bagaimanapun pemerintah telah menetapkan
peraturan perundangan yang memang mensyaratkan agar setiap instansi penyelenggara
pelayanan memiliki sebuah standar pelayanan.
Dengan demikian diharapkan penyusunan buku ini memberikan kontribusi nyata bagi
upaya perbaikan kualitas pelayanan publik
59

Buku Standar Pelayanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Standar Pelayanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2020

Samarinda, 12 Maret 2020

Dr. David Hariadi Masjhoer, Sp.OT

Halaman Judul ..................................................................................................... i

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................1

BAB II STANDAR PELAYANAN RSUD A. WAHAB SJAHRANIE ..........................5

BAB III PENUTUP............................................................................................59

dr. David Hariadi Masjhoer.,Sp.OT

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang hak,tanggung jawab,

PADA TANGGAL : 12 Maret 2020

Dr. David Hariadi Masjhoer , Sp OT

A. Standar Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

B. Standar Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Rawat Inap

D. Standar Pelayanan Pasien Rawat Inap di Instalasi Rawat Inap Publik

2 Persyaratan A. Pasien Umum (Bayar Tunai)

13 Jaminan 1 Data medis pasien dijaga kerahasiaannya

F. Standar Pelayanan Tindakan Pasien Operasi di Instalasi Bedah Sentral

10 Pengelolaan 1. Email : pengaduan@rsudaws.co.id

G. Standar Pelayanan Perawatan Pasien di UPT. Sakura Rawat Inap

H. Standar Pelayanan Resep Di Instalasi Farmasi

B. Alur Pelayanan Farmasi Rawat Inap

Tarif Publik Pelayanan Radiologi :

7. Penanganan Pengaduan, 1. Email :humasrsaws@gmail.com

9. Kompetensi Pelaksana 1. Dokter Spesialis Radiologi

Sebagai jaminan indikator mutu pelayanan Instalasi

J. Standar Pelayanan Pemulasaran Jenazah di Instalasi Forensik

No. KOMPONEN URAIAN

K. Standar Pelayanan Rehabilitasi Medik

Tarif Publik Kelas I, II, III

Sebagai jaminan indikator mutu pelayanan Instalasi

L. Standar Pelayanan Instalasi Patologi Anatomi

Untuk TERATAI, SAKURA, ODC, MCU

Untuk Penelitian / 1 jaringan : Rp. 115.550

3. Sistem, 1. Petugas menerima Formulir permintaan darah dan contoh

5. Biaya / Tarif 1. Mekanisme pembiayaan:

Pemeriksaan Khusus 77.000

9. Kompetensi 1. Dokter Spesialis Patologi Klinik

11. Jumlah Pelaksana 1. Dokter Spesialis Patologi Klinik 3 Orang

12. Jaminan Pelayanan diberikan dengan mengutamakan upaya peningkatan

Sebagai jaminan indikator mutu pelayanan Instalasi Bank Darah,

Indikator mutu ini dimonitor setiap bulan, dan dikumpulkan hasil

N. Standar Pelayanan Laboratorium Klinik di Instalasi Patologi Klinik

3. Sistem, Mekanisme 1. Pasien mengambil nomor antrian Laboratorium yang

Tarif Publik Eksekutif Paviliun Sakura & Teratai

9. Pengawasan Internal Kepala Instalasi Laboratorium Klinik melakukan

3. Sistem, Mekanisme 1. Pelayanan Makanan :

2. Pelayanan Gizi Rawat Inap :

3. Pelayanan Gizi Rawat Jalan :

a. Pasien rawat jalan yang berasal dari poliklinik

4. Jangka Waktu 1. Pelayanan makanan

8. Sarana Dan Hal 147 buku PGRS

14. Evaluasi Kinerja Evaluasi penerapan standar pelayanan ini dilakukan

2. Persyaratan A. Rawat Jalan:

B. Rawat Inap melalu i Poli / IGD:

10. Penanganan 1. Email : pengaduan@rsudaws.co.id

13. Jaminan 1. Menyimpan dan menjaga Laporan rincian biaya

Sebagaimana diamanatkan Undang-UndangNomor 25 Tahun 2009 tentang

B. Tujuan Pembuatan Standar Pelayanan

C. Langkah – Langkah Kegiatan Penyusunan Standar Pelayanan

1. Penyusunan Rancangan Standar Pelayanan

Adapun Sistematika Penulisan Standar Pelayanan di RSUD A. Wahab Sjahranie

A. Standar Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

5 Biaya / Tarif 1. Pasien Peserta BPJS

B. Standar Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Rawat Inap