FORMULIR KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS D)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Pelayanan Medik Umum

- Jumlah dokter umum 1-3 orang 4 orang > 4 orang

- Jumlah dokter gigi Tidak ada 1 orang > 1 orang

2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Ttidak Ya

3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah Pelayanan Medis Dasar 1 Jenis Pelayanan Medis Dasar 2 Jenis Pelayanan Medis Dasar >2 Jenis Pelayanan Medis Dasar

- Jumlah tenaga spesialis 1 orang dokter pada masing-masing > 1 orang dokter pada masing-masing
spesialis dasar spesialis dasar

4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

- Pelayanan laboratorium Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

- Pelayanan radiologi Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

5 Pelayanan Farmasi
- Jumlah Apoteker 1-2 orang 3 orang > 3 orang

6 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik

7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT

(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)
8 Pelayanan Administrasi
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-

Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
CBGs)/ koder

- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *

1 Sarana dan Prasarana
a Sarana Pelayanan Gawat Darurat :
- Peralatan di Ruang Triase, Resusitasi, Ada peralatan yang tidak Peralatan tersedia lengkap
Tindakan, Isolasi dan Observasi berfungsi dengan baik dan semua berfungsi dengan
baik

b Peralatan di Ruang Klinik Spesialis ;

- Tempat Tidur periksa Tidak Ada Ada, berfungsi dengan baik

- Meja Periksa Ginekologi di Klinik Obgyn Tidak Ada Ada, berfungsi dengan baik

- Ruang Tindakan Tidak Ada Ada, berfungsi dengan baik

c Mobile X-Ray Tidak Ada Ada

d ECG (Electrocardiograph) 6 channel Tidak Ada Ada

e Incubator Tidak Ada Ada

f USG Tidak Ada Ada

g Ventilator Tidak Ada Ada

h Ruang Persiapan Sebelum Operasi Tidak Ada Ada

i Kamar Tindakan Persalinan (VK) Tidak Ada Ada

 j Kamar Bedah Tidak Ada Ada

k Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada

l Recovery Room Tidak Ada Ada

m Ruang Farmasi Tidak Ada Ada

n Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada

o Ambulan Tidak Ada Ada

Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta

p Tidak Ada Ada
JKN

2 Tempat Tidur Perawatan

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT

c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m 2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m 2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m 2 /TT)

3 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

e Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik

f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan lainnya/BPJS
Kesehatan.
*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan berfungsi
dengan baik.
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)
C. SISTIM DAN PROSEDUR

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada

D. KOMITMEN PELAYANAN

1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak Bersedia

2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan Bersedia Bersedia

3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Bersedia Bersedia

4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Bersedia Bersedia

5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Kementerian Bersedia Bersedia
Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Bersedia Bersedia