KEPUTUSAN

KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AL-ISHLAH

NOMOR: 057/SK/PI/VII/2023
TENTANG
PANDUAN DISASTER PLAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AL-ISHLAH

Menimbang : a. Bahwa Klinik harus menyediakan fasilitas yang aman,

berfungsi, dan suportif bagi pasien, keluarga, karyawan,
dan pengunjung.
b. Bahwa Klinik wajib memberikan upaya perlindungan
keselamatan dan keamanan kepada pasien, keluarga,
pengunjung dan karyawan.
c. Bahwa Klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur
respon emergensi dalam menghadapi kondisi bencana
(alam maupun bencana non alam) mencakup identifikasi
resiko, koordinasi respon dan evakuasi.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, b, an c perlu menetapkan
Keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang Panduan
Disaster Plan Klinik Pratama Rawat Inap Al-Ishlah.

Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun

: 1970 tentang Keselamatan Kerja;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun
2007 tentang Penanggulangan Bencana;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 17
Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan
Penanggulangan Bencana Dalam Keadaan Tertentu;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21
Tahun
2008 tentang Penyelenggaraan Penanggulangan
Bencana;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2019 tentang Penanggulangan Krisis
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
9. Keputusan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia
Nomor KEP.186/MEN/1999 tentang Unit
Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1653/MENKES/SK/XII/2005 tentang Pedoman
Penanganan Bencana Bidang Kesehatan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK. 01.07/MENKES/1983/2022 Tentang Standar
Akreditasi Klinik.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

AL-ISHLAH TENTANG PENETAPAN DAN
PEMBERLAKUAN PANDUAN DISASTER PLAN KLINIK
PRATAMA RAWAT INAP AL-ISHLAH

Pertama : Memberlakukan Panduan Disaster Plan Klinik Pratama

Rawat Inap Al-Ishlah sebagaimana dalam terlampir dalam
Keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan
ini dibebankan pada anggaran Klinik Pratama Rawat Inap Al-
Ishlah.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Lamongan
Pada tanggal : 1 Juli 2023

Kepala Klinik Pratama

Rawat Inap Al-Ishlah

dr. Rosydina Robi’aqolbi, M.Kes.

NIP 01140004
 Lampiran
Keputusan Kepala Klinik Pratama Rawat Inap Al-
Ishlah Nomor 056/SK/PI/VII/2023
Tentang Panduan Disaster Plan Klinik Pratama
Rawat Inap Al-Ishlah

PANDUAN DISASTER PLAN

DI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP AL-ISHLAH

BAB 1
PENDAHULUA
N

PENDAHULUAN
Perencanaan Penanggulangan Bencana Rumah Sakit (Hospital
Disaster Plan) adalah kegiatan perencanaan dari Rumah Sakit untuk
menghadapi kejadian bencana, baik perencanaan untuk bencana yang
terjadi di dalam Rumah Sakit (Internal Hospital Disaster Plan) dan
perencanaan Rumah Sakit dalam menghadapi bencana yang terjadi di luar
Rumah Sakit (External Hospital Disaster Plan). Di Klinik yang merupakan
fasilitas kesehatan tingkat pertama juga diperlukan adanya Disaster Plan.

LATAR BELAKANG
Bencana adalah merupakan peristiwa atau rangkaian peristiwa
yang mengancam dan mengganggu kehidupan dan penghidupan
masyarakat yang disebabkan oleh faktor alam dan/atau factor non alam
maupun faktor manusia sehingga mengakibatkan timbulnya korban jiwa
manusia, kerusakan lingkungan, kerugian harta benda dan dampak
psikologis
Peristiwa musibah dengan korban masal atau bencana baik karena
perbuatan manusia maupun karena faktor alam seringkali terjadi di sekitar
kita. Diperlukan kesiapan untuk dapat menangani korban yang timbul secara
cepat, tepat dan cermat guna mencegah kecacatan dan kematian yang
sebenamya dapat dicegah.
Dalam peristiwa semacam ini hampir selalu terjadi, jumlah korban
yang memerlukan pertolongan jauh lebih banyak dibanding tenaga penolong
yang ada Karena itu harus disiapkan cara tertentu sehingga pada saat
dibutuhkan, tindakan dapat dilakukan secara efektif dan efisien.
Klinik sebagai institusi pelayanan kesehatan sudah sepantasnyalah
menyiapkan segala kemungkinan yang akan terjadi dalam sebuah sistem
penanganan bencana.

TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Mewujudkan derajat Kesehatan yang optimal bagi semua lapisan
masyarakat datam rangka tewujudnya masyarakat utama adil makmur
yang diridhoi oleh Allah SWT melalui pendekatan pemeliharaan
kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan
penyakit (kuratif) dan pemulihan kesehatan (rehabilitasi) yang
dilaksanakan secara menyeluruh.
2. Tujuan Khusus
Pada dasarnya pertolongan yang diberikan bertujuan untuk mencegah
terjadinya kecacatan atau kematian yang dapat dihindarkar dengan cara
memanfaatkan semua tenaga fasilitas dan sarana yang telah ada secara
efektif, efisien, terkoordinasi dan terkendali.
 BAB 2
DEFINIS
I

1. Rencana kedaruratan:
Rancangan atau rencana Klinik dalam penanggulangan bencana baik
bersifat eksternal (yang terjadi di luar Klinik) maupun internal (yang
terjadi didalam Klinik).
2. Surge capacity / kapasitas cadangan:
Fasilitas sarana/pra sarana dan tenaga cadangan yang dapat
dikerahkan/ ditambahkan bila terjadi bencana.
3. Bahaya (HAZARD)
Suatu situasi, kondisi, atau karateristik biologis, geografis, social,
ekonomi, politik, budaya, dan teknologi suatu masyarakat disuatu
wilayah untuk jangka waktu tertentu yang berpotensi menimbulkan
korban atau kerusakan.
4. Rencana Kontijensi
Suatu Proses perencanaan kedepan, dalam keadaan yang tidak
menentu, dimana skenario dan tujuan disepakati, tindakan teknis dan
manajerial ditetapkan, dan sistem tanggapan dan pengerahan potensi
disetujui bersama untuk mencegah atau menanggulangi secara lebih
baik dalam situasi darurat atau kritis. Melalui rencana kontijensi akibat
dari ketidakpastian dapat diminimalisir melalui pengembangan scenario
dan asumsi proyeksi kebutuhan untuk tanggap darurat.
5. Struktur komando bencana
Suatu sistem komando/perintah yang di jalankan hanya pada saat
rencana kedaruratan diberlakukan, tidak pada saat sehari-hari atau
kondisi normal. Yang terdiri atas:
a. Incident commando/ komandan keiadian:
Seseorang yang berperan sebagai komandan saat terjadi bencana dan
bertanggung jawab atas pananggulangan bencana saat terjadi.
b. Planning chief / penangung jawab perencanaan:
Seseorang yang bertanggung jawab atas perencanaan dan evaluasi
sistem penanggulangan bencana yang dilakukan oleh Klinik
c. Public information oflicer/ petugas informasi umum:
Petugas yang bertanggung jawab atas ketersediaan semua informasi
yang meliputi data pasien , /korban, data bencana serta
keberlangsungan komunikasi di intern Klinik dan dengan pihak ekstern
klinik.
d. Liason Officer/Petugas Urusan legal dan hukum:
Petugas yang bertanggung jawab mengenai segala aspek hukum dari
pelaksanaan penangguangan bencana
e. Logistic chief/penanggung jawab logistik:
Petugas yang bertanggung jawab atas ketersediaan alat obat serta
semua fasilitas sarana/prasarana yang diperlukan dalam
penaggulangan bencana.
f. Operational chief/penanggung jawab operasional:
Petugas yang bertanggung jawab terhadap penanganan korban
meliputi triase, layanan gawat darurat, tindakan definitif, rujukan,
layanan medis, layanan penunjang medis serta pengaturan relawan.
g. Tim deploy/ Tim Lapangan bencana:
Tim yang terdiri dari petugas medis maupun non medis dan bertugas ke
lokasi bencana bila diPerlukan.
 BAB 3
RUANG LINGKUP

1. Sistem Kewaspdaan
Meliputi informasi tentang ada bencana
2. Struktur Komando
Struktur komando yang meliputi tugas pada saat pemberlakuan bencana
3. Pemberlakukan Rencana
Pelaksanaan Rencana Kontinjensi ditetapkan oleh Direktur Pelayanan Medis
selaku (lC) Incident Commander (Komandan Kejadian)
4. Pengakhiran dari Rencana dan Evaluasi
Setelah kegiatan rencana selesai dilaksanakan dengan kriteria-kriteria dan hasil
evaluasi dilaporkan ke Penanggung jawab dan pihak yang berwenang
 BAB 4
TATA LAKSANA
Identifikasi Risiko Bencana

N Sumber Dampa Sifat Pemetaan Kerentanan

o Bencana k Lokasi
Sumber
Bencana
A INTERNAL
1 Kebakaran Fungsional Tiba- 1. Ruangan panel 1. Tidak Semua
tiba Listrik dan Petugas Klinik
dan genset Paham apabila
seger 2. Laboratorium terjadi kebakaran
a 3. Ruang harus bagaimana.
2. Jumlah
perawatan
4. Kabel-kabel
APARyang masih
listrik kurang.
3. Tidak ada Hidrant.

4. Paradigma
kalau terjadi
kebakaran
yang harus
memadamkan
SATPAM.
5. Petunjuk evakuasi
tidak jelas.
6. Gedung dengan
bahan yang mudah
terbakar (kayu,
kiplek, playwood)
7. Gedung yang terlalu
sempit, koridor
sempit.
8. Kondisi bangunan
yang sudahtua
9. Pasien yang dengan
ketergantungan
(Lansia, anak-
anak,
Bayi)
2 Gedung Fungsional Tiba- 1. Semua Area 1. Kondisi
Runtuh tiba Klinik terutama Bangunan yang
Karena dan yang lantai 2 sudah tua.
Gempa segera dan 3 2. Tidak semua
Bumi petugas KLinik tahu
SOP Bila terjadi
gedung runtuh
tiba-tiba.
 3. Belum Pemah
diadakan evaluasi
Pasca Huni Klinik
B EKSTRENAL
1 Kecelakaan Fungsion Tiba- Daerah kesediaan fasilitas
. masal al tiba terutama peralatan medis
dan depan klinik yang terbatas untuk
seger yang ramai beberapa pasien saja
a
2 Kebakaran Fungsion Tiba- Sporadis daerah kesediaan fasilitas
. Eksternal al tiba sekitar klinik terutama peralatan medis
dan yang terbatas untuk
Seger beberapa pasien saja
a
3 Kerusuhan/ Fungsion Tiba- Jalanan sekitar kesediaan fasilitas
. Huru Hara/ al tiba Klinik terutama peralatan medis
Tawuran dan yang terbatas untuk
Seger beberapa pasien saja
a
A. Sistem Kewaspadaan
Analisis Resiko

B. Fasilitas Sarana dan Prasarana

1. Ruang adminsrasi dan manajeman terdiri dari:
a. Ruang pimpinan 1 buah
b. Ruang dokumen 1 buah
c. Handing complain 1 buah
d. Ruang sterilisasi 1 buah
e. Ruang linen 1 buah
f. Gudang 1 buah
g. Ruang rekam medis 1 buah
2. Ruang perawatan terdiri dari 6 tempat tidur ruangan rawat inap
3. Ruangan penunjang medik terdiri dari:
a. Laboratorium 1 buah
b. Farmasi 1 buah
c. Pojok ASI 1 buah
4. Pelayanan Medik
a. Ruang IGD kapasitas 3 bed
b. Ruang poliklinik yang terdiri dari poli gigi 1 buah, poli umum 1 buah, poli KIA/KB
1 buah, ruang bersalin 1 buah
5. Transportasi yang terdiri dari ambulance 1 buah
6. Lain-lain terdiri lahan parkir dan halaman
C. SDM
1. Dokter yang terdiri dari dokter umum 3 orang, dokter gigi 1 orang
2. Perawat 5 orang
3. Bidan 3 orang
4. Tenaga penunjang medis 3 orang
5. Tenaga umum dan administrasi 4 orang
D. Alat-alat umum
1. Brangkar 3 buah
2. Kursi roda 2 buah
3. Tabung oksigen besar 4 buah dan kecil 2 buah
Kemampuan Surge Capacity (Ruangan Cadangan)
7. Triase Halaman
8. Triase Treatment:
a. Halarnan Parkir yang luas dengan kapasitas sampai dengan 15 orang (triage
Hijau)
b. Ruang lorong lantai 1 kapasitas 4 orang (triage Kuning)
c. IGD Dalam kapasitas s,d 3 orang (triage Merah)
Total : 22 orang

A. Pemberlakuan Rencana :
Aktifasi Disaster Plan merupakan penentuan keadaan klinik dalam kondisi
bencana oleh Incident Commander. Tahapan Aktifasi dari disaster plan dan
pemberlakuan kode disaster ditentukan oleh IC:
- Kode Merah mengartikan bahwa Ruangan di Klinik Pratama Rawat
Inap Al-Ishlah telah terjadi bencana internal kebakaran maka untuk
pengaktifan disaster plan harus sesuai dengan prosedur kebakaran
- Kode Kuning mengartikan bahwa telah terjadi bencana intemal gedung
runtuh karena gempa bumi maka untuk pengaktifan disaster plan harus
sesuai dengan prosedur gedung runtuh karena gempa bumi
- Kode Biru mengartikan bahwa telah terjadi bencana ekternal Klinik
sehingga prosedur mengikuti bencana yang terjadi di luar Klinik
- Kode Biru - Kuning telah terjadi bencana ekstemal dan intemal
sehingga prosedur mengikuti bencana yang terjadi internal dan
eksternal Klinik.
- Kode Hijau tidak terjadi pengaktifan disaster plan dan Klinik dalam
keadaan yang aman
Pelaksanaan Rencana Kontinjensi ditetapkan oleh Direktur Pelayanan
Medis selaku Incident Commander (Komandan Kejadian) Saat dinyatakan
Rencana Kontinjensi diberlakukan, Direktur Peleyenan Medis (IC):
a. Mengumumkan pemberlakukan rencana kedaruratan melalui pengeras
suara klinik baik secara langsung ataupun melalui petugas informasi
umum.
b. Menginformasikan dan menginstruksikan kepada semua unit terkait
yang berada di bawah komandonya untuk melakukan tugas sesuai
tanggung jawab masing-masing
c. Menilai dan mengintruksikan untuk merelokasi pasien yang sedang
dirawat bila diperlukan
d. Memberitahukan kondisi kedaruratan tersebut kepada Kepala Klinik.
e. Mengaktifkan pelaksanaan Dukungan Medis (Medical Support) dan
dukungan Manajernen (Management Support)

1. Medical Support:
a. Triase
- Triase Halaman Dahlan kapasitas s-d 15 orang.
- Triase Treatment :
a) Halarnan depan yang luas kapasitas s.d 15 orang (triage Hijau)
b) Ruang Lorong lantai 1 gedung barat kapasitas 4 orang (triage Kuning)
c) IGD Dalam kapasitas s,d 3 orang (triage Merah)
b. Bantuan Hidup Dasar
Dilakukan di IGD oleh dokter jaga IGD dibantu oleh perawat IGD
c. Bantuan Hidup Lanjutan
Dilakukan di IGD/ruang perawatan oleh dokter Jaga IGD/ruangan
bila diperlukan
2. Management Support:
a. Pos Komando
Pos Komando berada di Ruang Direktur (lantai II) dan menjadi pusat
aktivitas rnanajemen keseluruhan saat bencana Apabila kantor ini
karena sesuatu hal (mis. terkena dampak bencana) maka sebagai
ruang cadangan adalah nurse station dan apabila kedua numgan
tersebut tidak dapat digunakan maka di Halaman Parkir Klinik
Pratama Rawat Inap Al-Ishlah.
b. Pengaturan stafl karyawan yang libur
semua yang sedang libur atau diluar shif kerjanya harus melaporkan
posisi masing-masing ke pusat Komando klinik dan segera datang
bila diperlukan/dipanggil.
c. Pensiapan Logistik
Bagian Logistik segera menyiapkan peralatan yang diperlukan
Keamanan dan Parkiran
Bagian keamanan dan parkiran segera mengamankan jalur keluar
masuk Klinik sehingga hanya ada 1 jalur masuk/keluar dan di jaga
ketat agar tidak terjadi kekacauan di dalam Klinik.
d. Area Dekontaminasi
Area Dekontaminasi segera disiapkan untuk menerima korban
dengan kecurigaan keracunan bahan biologis atau bahan kimia
e. Data dan Pencmpatan Korban
Penempatan korban sesuai dengan perencanaan dan dilakukan
pendataan oleh rekam medis dengan form khusus bencana
f. Penanganan korban meninggal
orban yang meninggal segera dikirim ke ruang luar Gedung klinik
dan dilakukan prosedur pemulasaran jenasah dan pendataan ulang
bila diperlukan
g. Jalur Komunikasi (internal dan eksternal Klinik)
Semua jalur komunikasi ke/dari luar Klinik dilakukan dan diatur
melalui Operator Telepon kecuali jalur langsung yang bisa dialirkan
dari ruang Pos Komando bila diperlukan. Sedangkan jalur intern
Klinik bisa dialirkan langsung dari bagian masing-masing.
 h. Pemberian infomasi kepada Pers dan Keluarga Korban
Jalur komunikasi dengan media pers dan keluarga korban
diatur/dikendalikan oleh pusat informasi yang dikelola oleh
Penanggung .iawab Informasi Publik yaitu Supervisor Informasi dan
Komunikasi.

Pengakhiran Rencana dan Evaluasi

Pernyataan pengakhiran dari Rencana dilakukan oleh Direktur Pelayanan
Medik dengan kriteria:
a. Tidak ada pengumuman korban lagi dari luar dan/atau seluruh korban
sudah
b. mendapat perawatan di Klinik atau semua pasien Klinik yang
terancam bahaya sudah
c. dievakuasi dan diamankan serta dirawat dengan baik (khusus
bencana internal)
d. Ruangan cadangan (surge capacrty) sudah tidak diperlukan lagi dan
jumlah korban yang dirawat berkurang mencapai jumlah kapasitas
normal klinik.
e. Khusus bencana internal maka kerusakan yang terjadi di klinik sudah
dapat diatasi dengan baik dan atau bahaya sudah dapat diarnankan
atau dihilangkan.
Setelah diakhiri, kegiatan klinik kembali ke keadaan normal:
a. tenaga tambahan / on call dipulangkan kembali
b. Sarana/pra sarana tambahan yang terpakai dikembalikan ke Gudang
logisti/tempat penyimpanan semula
c. Penghentian rencana kegawatdaruratan diumumkan melalui
pengerassuara Direktur Pelayanan Medis mengadakan pertemuan
dengan seluruh jajaran dibawahnya untuk mengadakan evaluasi guna
perbaikan dengan mereview fasilitas, SDM, pendataan
korban,mmanajemen biaya dll.
Hasil evaluasi dilaporkan ke Direktur Utama dan Pihak berwenang yang
terkait misalnya ; LPB PP Muhammadiyah, Dinkes, Pemkab, Polres atau
KODIM.
 Penanggulangan Bencana
1. Penanggulangan Kebakaran

● Tempat-tempat yang yang rawan kebakaran di

Klinik Pratama Rawat Inap Al-Ishlah adalah :

● Ruang laboratorium, Farmasi, dan Dapur ; adalah tempat

menyimpan bahan-bahan yang mudah terbakar.

● Ruang Genset ; adalah tempat yang bertegangan tinggi

● Ruang Tabung O2 ; adalah tempat beresiko mudah terbakar.

● Kompresor gigi

a. Pelaksana Penanggulangan Kebakaran

1) Komandan Satgas
Pagi : Kepala Instalasi IGD (I), Ketua Panitia dan MFK (II).
Sore dan Malam: Dokter Jaga IGD (II).
2) Satgas
Pagi
Satgas Penyelamatan Pasien : Kepala Ruang
Satgas Penyelamatan Dokumen dan Alat : Pemeliharaan dan Logistik
Satgas Pengendali Api : Satpam dan Karyawan Lain.
b. Alur Komunikasi.
1) Pagi
Karyawan yang pertama kali mengetahui adanya kebakaran segera
melaporkan kebakaran yang berada di ruangan tersebut, kemudian
menghubungi Komandan Satgas I dan II. Komandan Satgas segera
menghubungi Operator Komunikasi Sentral dan Komandan Satgas
melaporkan kejadian kepada Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Al-
Ishlah.
2) Sore dan Malam
Karyawan yang pertama kali mengetahui adanya kebakaran segera
melaporkan kebakaran yang berada di ruangan tersebut, kemudian
menghubungi Supervisor dan Dokter Jaga. Supervisor dan Dokter Jaga
Operator Komunikasi Sentral dan Dokter Jaga melaporkan kejadian
kepada Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Al-Ishlah dan Komandan
Satgas untuk datang ke tempat kejadian.
Sambil menunggu kedatangan Direktur Utama dan Komandan Satgas,
Supervisor dan Dokter Jaga memimpin satgas melakukan
penyelamatan pasien dan evakuasi, penyelamatan dokumen dan alat-
alat serta memimpin satpam memadamkan api.
Apabil api tidak dapat dipadamkan dan telah merembet ke tempat lain
yang membahayakan serta mengancam eksistensi pasien dan klinik
maka Komandan Satgas atau Supervisor/Dokter Jaga segera
menghubungi Dinas Pemadam Kebakaran. Satgas Penyelamatan tetap
berada pada fungsinya masing-masing mengevakuasi pasien, alat,
dokumen serta membantu memadamkan api sebelum petugas Dinas
Pemadam Kebakaran datang ke lokasi kejadian.

SIAGA
Siaga adalah tingkatan kewaspadaan, pengendalian dan komando
sesuai dengan sifat dan tingakat musibah / bencana yang terjadi.
Tingkat Kesiagaan Kebakaran :
a. Siaga III: Terdekteksi tanda-tanda adanya kebakaran. Api mengepul
dan mulai membakar ruangan/mebelair. Api masih kecil dalam
derajat yang masih bisa dipadamkan oleh Satpam dengan APAR
atau peralatan tradisional lain. Kebakaran masih bisa terlokalisir di
suatu ruangan.
b. Siaga II: Api mulai membesar dan membakar semua isi ruangan
namun masih terlokalisir di satu ruang. Api masih dapat diatasi oleh
Satpam/karyawan rumah sakit dengan menggunakan APAR atau
peralatan sederhana lainnya.
c. Siaga I: Api sudah tidak dapat di atasi lagi oleh Satpam/karyawan
rumah sakit dikarenakan api sudah merembet ke tempat lain dan
cepat membesar, sulit dikendalikan / dikuasai oleh Satgas
Pengendali Api Rumah Sakit. Komandan Satgas menguhubungi
Dinas Kebakaran untuk meminta bantuan pemadam api dan
Komandan Satgas segera menghubungi Kepolisian untuk keperluan
penyidikan sebab-sebab kebakaran.
3) System Pelaporan dan Tindak Lanjut
a. System pelaporan dan tindak lanjut pada kejadian dalam kondisi Siaga
III:
1) Laporan dibuat dalam bentuk Berita Acara Laporan Kebakaran
dibuat oleh Kepala Unit Kerja yang bersangkutan selambat-
lambatnya 2 X 24 jam setelah kejadian kebakaran.
2) Bila dalam waktu 2 X 24 jam laporan belum dibuat, Ketua Panitia K3
dan MFK wajib menanyakan kepada Unit Kerja yang bersangkutan.
3) Laporan dibuat rangkat 4 (empat) disampaikan kepada Direktur,
Ketua Panitia K3 dan MFK, Komandan Satgas dan arsip di Unit
Kerja.
4) Selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah kejadian kebakaran,
Ketua Panitia K3 dan MFK wajib memberikan umpan balik dan
penyuluhan kepada seluruh karyawan Unit Kerja yang bersangkutan
agar kejadian serupa tidak terulang lagi.
b. Sistem pelaporan dan tindak lanjut pada kejadian dalam kondisi Siaga
II:
1) Laporan dibuat dalam bentuk Berita Acara Laporan Kebakaran
dibuat oleh Kepala Unit Kerja yang bersangkutan selambat-
lambatnya 2 X 24 jam setelah kejadian kebakaran.
2) Bila dalam waktu 2 X 24 jam laporan belum dibuat, Ketua Panitia
K3 dan MFK wajib menanyakan kepada Unit Kerja yang
bersangkutan.
3) Laporan dibuat rangkat 4 (empat) disampaikan kepada Direktur,
Ketua Panitia dan MFK, Komandan Satgas dan arsip di Unit Kerja.
4) Selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah kejadian kebakaran,
Ketua Panitia dan MFK wajib memberikan umpan balik dan
penyuluhan kepada seluruh karyawan Unit Kerja yang
bersangkutan agar kejadian serupa tidak terulang lagi.
c. Sistem pelaporan dan tindak lanjut pada kejadian dalam kondisi Siaga I:
1) Laporan dibuat dalam bentuk Berita Acara “sementara” Laporan
Kebakaran dibuat oleh Panitia dan MFK selambat-lambatnya 2
 X 24 jam setelah kejadian kebakaran. Sebelum dibuat secara resmi
oleh pihak yang berwenang (Kepala Dinas Pemadam Kebakaran)
dan pihak Kepolisian selaku penyidik sebab-sebab kebakaran.
2) Laporan dibuat rangkat 4 (empat) disampaikan kepada Kepala,
Dinas Pemadam Kebakaran, Kepolisian dan arsip Panitia dan MFK.
3) Selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah kejadian kebakaran,
Ketua Panitia dan MFK wajib memberikan umpan balik dan
penyuluhan kepada seluruh karyawan Unit Kerja yang
bersangkutan agar kejadian serupa tidak terulang lagi.
2. Penanggulangan Banjir
a. Pelaksana Penanggulangan Banjir
1) Komandan Satgas

● Pagi : Kepala Instalasi IGD (I), Ketua Panitia dan MFK (II).

● Sore dan Malam : Supervisor (I), Dokter Jaga IGD (II).

2) Satgas
Pagi

● Satgas Penyelamatan Pasien : Kepala Ruang

● Satgas Penyelamatan Dokumen dan Alat : Satpam dan Logistik

● Satgas Pengendali Air : Pemeliharaan dan Karyawan

Lain. Sore

● Satgas Penyelamatan Pasien : Kepala Ruang

● Satgas Penyelamatan Dokumen dan Alat : Satpam dan Logistik

● Satgas Pengendali Air : Pemeliharaan dan Karyawan Lain.

b. Alur Komunikasi
1) Pagi
Apabila hujan turun dengan deras/lebat dan terjadi baniir, Komandan
Satgas I dan atau Komandan Satgas II segera menghubungi Operator
Komunikasi Sentral dan melaporkan kejadian banjir kepada Direktur
Utama Klinik Pratama Rawat Inap Al-Ishlah.
2) Sore dan Malam
Setelah mengetahui adanya banjir, maka Dokter Jaga Operator
Komunikasi Sentral dan Dokter Jaga melaporkan kejadian
kepada Direktur Utama Klinik Pratama Rawat Inap Al-Ishlah dan
Komandan Satgas untuk datang ke tempat kejadian.
Sambil menunggu kedatangan Direktur Utama dan Komandan Satgas,
Supervisor dan Dokter Jaga memimpin satgas melakukan
penyelamatan pasien dan evakuasi, penyelamatan dokumen dan alat-
alat serta memimpin Satgas Pengendali Air untuk mengendalikan air di
lingkungan klinik agar segera surut.
Apabila tinggi air semakin bertambah dan membahayakan serta serta
mengancam eksistensi pasien dan klinik maka Komandan Satgas atau
Supervisor/Dokter Jaga segera menghubungi Tim SAR untuk meminta
bantuan perahu karet sebagai alat angkut evakuasi pasien. Satgas
Penyelamatan pasien tetap berintegrasi dengan Satgas Pengendali Air,
Alat dan Dokumen untuk menyiapkan evakuasi pasien. Satgas
Penyelamatan Alat dan Dokumen pada kondisi air yang semakin tinggi
diinstruksikan untuk beralih fungsi menjadi Satgas Penyelamatan
Pasien.

SIAGA
Siaga adalah tingkatan kewaspadaan, pengendalian dan komando
sesuai dengan sifat dan tingakat musibah / bencana yang terjadi.
Tingkat Kesiagaan :
a. Siaga III: Hujan deras / lebat selama 3 jam berturut-turut. Karyawan
rumah klinik yang sedang bertugas agar bersiap-siap dan
mengantisipasi apabila air meninggi. Keadaan air di halaman klinik
tingginya sama dengan Lantai klinik. Semua dokumen dan
peralatan agar ditempatkan di tempat yang lebih tinggi.
b. Siaga II: Air di halaman klinik sudah mulai mengalir masuk
ruangan/tempat perawatan setinggi 1 – 30 cm. satgas berupaya
menyelamatkan dokumen dan peralatan medis/non medis ke
tempat yang lebih tinggi. Pasien diinstruksikan jangan
meninggalkakn tempat tidur pasien sambil menunggu situasi
membaik.
 c. Siaga I : Air bah masuk ruangan/tempat perawatan klinik dengan
ketinggian/tempat tidur pasien. Komandan satgas / Satgas segea
meminta bantuan kepada Tim SAR untuk menyediakkan peprahu
karet. Pasien segera dievakuasi ke tempat yang lebih tingga dari
klinik dengan memnggunakan transportasi perahu karet.
3. System pelaporan dan Tindak Lanjut
a. System pelaporan dan tindak lanjut pada kejadian dalam kondisi
Siaga III:
1) Laporan dibuat dalam bentuk Berita Acara Laporan Banjir dibuat
oleh Kepala IPSRS selambat-lambatnya 2 X 24 jam setelah
kejadian banjir.
2) Bila dalam waktu 2 X 24 jam laporan belum dibuat, Ketua Panitia
K3 dan MFK wajib menanyakan kepada Kepala IPSRS.
3) Laporan dibuat rangkat 4 (empat) disampaikan kepada Direktur,
Ketua Panitia K3 dan MFK, Komandan Satgas dan arsip di Unit
Kerja.
4) Selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah kejadian
kebanjiran, Ketua Panitia dan MFK wajib memberikan umpan
balik dan penyuluhan kepada seluruh karyawan Unit Kerja yang
bersangkutan agar kejadian serupa tidak terulang lagi.
b. Sistem pelaporan dan tindak lanjut pada kejadian dalam kondisi
Siaga II:
1) Laporan dibuat dalam bentuk Berita Acara Laporan Banjir dibuat
oleh Kepala Pemeliharaan selambat-lambatnya 2 X 24 jam
setelah kejadian banjir.
2) Bila dalam waktu 2 X 24 jam laporan belum dibuat, Ketua Panitia
K3 dan MFK wajib menanyakan kepada Kepala Pemeliharaan
Sarana
3) Laporan dibuat rangkat 4 (empat) disampaikan kepada Direktur,
Ketua Panitia dan MFK, Komandan Satgas dan arsip di Unit
Kerja.
4) Selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah kejadian
kebanjiran, Ketua Panitia dan MFK wajib memberikan umpan
 balik dan penyuluhan kepada seluruh karyawan Unit Kerja yang
bersangkutan agar kejadian serupa tidak terulang lagi.
c. Sistem pelaporan dan tindak lanjut pada kejadian dalam kondisi
Siaga I:
1) Laporan dibuat dalam bentuk Berita Acara “sementara” Laporan
Banjir dibuat oleh Panitia dan MFK selambat-lambatnya 2 X 24
jam setelah kejadian banjir.
2) Laporan dibuat rangkat 3 (tiga) disampaikan kepada Direktur,
Pemda Tingkat I dan arsip Panitia K3 dan MFK.
3) Selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah kejadian
kebanjiran, Ketua Panitia dan MFK wajib memberikan umpan
balik dan penyuluhan kepada seluruh karyawan Unit Kerja yang
bersangkutan agar kejadian serupa tidak terulang lagi.

3. Penanggulangan Gempa Bumi

a. Pelaksana Penanggulangan Gempa Bumi
1) Komandan Satgas
Pagi : Kepala Instalasi IGD (I), Ketua Panitia dan MFK (II).
Sore dan Malam : Supervisor (I), Dokter Jaga IGD (II).
2) Satgas
Pagi
Satgas Penyelamatan Pasien : Kepala Ruang
Satgas Penyelamatan Dokumen dan Alat : Pemeliharaan dan Logistik
Satgas Pengendali Keamanan : Satpam dan Karyawan Lain.
b. Alur Komunikasi.
1) Pagi
Apabila terjadi gempa bumi maka Komandan Satgas I dan II
menghubungi Satpam untuk membunyikan alarm tanda bahaya dan
Komandan Satgas melaporkan kejadian gempa kepada Direktur Utama
Klinik Pratama Rawat Inap Al-Ishlah.
2) Sore dan Malam
Supervisor dan Dokter Jaga menghubungi Operator Komunikasi
Sentral dan Dokter Jaga melaporkan kejadian gempa kepada Direktur
Utama Klinik Pratama Rawat Inap Al-Ishlah dan Komandan Satgas
untuk datang ke tempat kejadian.
Sambil menunggu kedatangan Direktur Utama dan Komandan Satgas,
Supervisor dan Dokter Jaga mempin satgas melakukan penyelamatan
pasien dan evakuasi, penyelamatan dokumen dan alat-alat serta
memimpin Satgas Pengendali Keamanan untuk mengamankan harta
benda milik klinik.
Apabila korban gempa banyak dan memerlukan pertolongan, maka
Komandan satgas atau Dokter Jaga segere menghubungi Tim SAR
untuk evakuasi pasien dan membawa korban ke rumah sakit rujukan
dengan menggunakan ambulance. Satgas Penyelamatan pasien
berintegrasi dengan Satgas Penyelamatan Dokumen untuk
mengevakuasi pasien. satgas Pengendali Keamanan fungsinya
mengamankan lokasi kejaidan dari orang-orang yang memanfaatkan
situasi untuk maksud-maksud yang tidak baik.

SIAGA
Siaga adalah tingkatan kewaspadaan, pengendalian dan komando
sesuai dengan sifat dan tingakat musibah / bencana yang terjadi.
Tingkat Kesiagaan Gempa Bumi :
1) Siaga III : Bila terjadi gempa kecil yang frekuensinya sering. Semua
karyawan klinik dalam keadaan waspada apabila terjadi gempa
yang lebih besar.
2) Siaga II : Gempa yang terjadi meretakkan banguunan namun tidak
merobohkan bangunan. Satgas dalam kondisi siap untuk
mengevakuasi pasien dan menyelamatkan dokumen dan peralatan
medis yang penting ke tempat yang aman yang sudah ditentukan.
Keluarga pasien disiapkan untuk keluar dari ruang perawatan
menuju tempat evakuasi.
3) Siaga I : Gempa yang terjadi merobohkan sebagian bangunan
tempat perawatan atau ruang lain dan membahayakan pasien.
Pasien segera dievakuasi ke tempat yang lebih aman dan lapang di
dalam lingkungan klinik atau di luar klinik. Semua pasien
 diinstruksikan meninggalkan ruang perawatan untuk pindah atau
dipindahkan ke tempat yang lebih aman di luar klinik Komandan
Satgas segera meminta bantuan kepada Tim SAR.
3) System pelaporan dan Tindak Lanjut
a. System pelaporan dan tindak lanjut pada kejadian dalam kondisi
SiagaIII :
1) Laporan dibuat dalam bentuk Berita Acara Laporan Gempa dibuat
oleh Kepala Unit Kerja yang bersangkutan selambat-lambatnya 2 X
24 jam setelah gempa.
2) Bila dalam waktu 2 X 24 jam laporan belum dibuat, Ketua Panitia
dan MFK wajib menanyakan kepada Unit Kerja yang bersangkutan.
3) Laporan dibuat rangkat 4 (empat) disampaikan kepada Direktur,
Ketua Panitia K3 dan MFK, Komandan Satgas dan arsip di Unit
Kerja.
4) Selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah kejadian gempa,
Ketua Panitia K3 dan MFK wajib memberikan umpan balik dan
penyuluhan kepada seluruh karyawan Unit Kerja yang
bersangkutan agar kejadian serupa tidak terulang lagi.
b. Sistem pelaporan dan tindak lanjut pada kejadian dalam kondisi Siaga
II :
1) Laporan dibuat dalam bentuk Berita Acara Laporan Gempan dibuat
oleh Kepala Unit Kerja yang bersangkutan selambat-lambatnya 2 X
24 jam setelah kejadian kebakaran.
2) Bila dalam waktu 2 X 24 jam laporan belum dibuat, Ketua Panitia
dan MFK wajib menanyakan kepada Unit Kerja yang bersangkutan.
3) Laporan dibuat rangkat 4 (empat) disampaikan kepada Direktur,
Ketua Panitia K3 dan MFK, Komandan Satgas dan arsip di Unit
Kerja.
4) Selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah kejadian Gempa,
Ketua Panitia dan MFK wajib memberikan umpan balik dan
 penyuluhan kepada seluruh karyawan Unit Kerja
yang bersangkutan agar kejadian serupa tidak
terulang lagi.
c. Sistem pelaporan dan tindak lanjut pada kejadian dalam kondisi Siaga I
:
1) Laporan dibuat dalam bentuk Berita Acara Laporan Gempan dibuat
oleh Kepala Unit Kerja yang bersangkutan selambat-lambatnya 2 X
24 jam setelah kejadian kebakaran.
2) Bila dalam waktu 2 X 24 jam laporan belum dibuat, Ketua Panitia
dan MFK wajib menanyakan kepada Unit Kerja yang bersangkutan.
3) Laporan dibuat rangkat 3 (tiga) disampaikan kepada Direktur,
Pemda Tingkat I dan arsip di Panitia K3 dan MFK.
4) Selambat-lambatnya 1 (satu) minggu setelah kejadian Gempa,
Ketua Panitia K3 dan MFK wajib memberikan umpan balik dan
penyuluhan kepada seluruh karyawan Unit Kerja yang
bersangkutan agar kejadian serupa tidak terulang lagi.
 BAB 5
DOKUMENTAS
I

Pendidikan Dan Pelatihan (Diklat)

1. Kepala Bidang Administrasi dan Manajemen bersama Penanggung
Jawab Tim MFK, dan Tim lain yang terkait mengkoordinasikan
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi pejabat struktural Klinik dan
staf Klinik terkait Disaster Plan,
2. Dokumen pelaksanaan Diklat paling tidak berupa:
a. Undangan kegiatan Diklat
b. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
c. Materi kegiatan
d. Absensi kehadiran peserta Diklat
e. Sertifikat Diklat
f. Foto-foto kegiatan
g. Laporan pelaksanaan Diklat
 BAB 6
PENUTU
P

Demikian Panduan Disaster Plan Klinik Pratama Rawat Inap Al-

Ishlah ini dibuat sebagai acuan bagi karyawan di Klinik Pratama Rawat Inap
Al-Ishlah pada umumnya. Mudah-mudahan dengan adanya panduan ini,
dapat lebih memudahkan semua pihak yang terkait dengan penyelenggaraan
kegiatan dan pelayanan internal maupun eksternal. Semoga Allah SWT
senantiasa memberikan kita semua limpahan Taufiq dan Hidayah-Nya
kepada hamba- hamba yang selalu berlomba dalam kebaikan dan berusaha
secara terus menerus memperbaiki amaliyahnya. Aamiin.
 DAFTAR PUSTAKA

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1970 tentang

Keselamatan Kerja.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2007 tentang

Penanggulangan Bencana.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063).

Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2018 tentang

Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana Dalam Keadaan
Tertentu.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2008 tentang

Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana.

Peraturan Menteri Pertahanan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2014

tentang Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit Kementerian
Pertahanan dan Tentara Nasional Indonesia.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2018

tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2019

tentang Penanggulangan Krisis Kesehatan.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi

Pusat Kesehatan Masyarakat Klinik, Laboratorium Kesehatan,
Unit Transfusi Darah, Tempat Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.

Keputusan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor

KEP.186/MEN/1999 tentang Unit Penanggulangan Kebakaran di
Tempat Kerja.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1653/MENKES/SK/XII/2005 tentang Pedoman Penanganan
Bencana Bidang Kesehatan.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.

01.07/MENKES/1983/2022 Tentang Standar Akreditasi Klinik.