KLINIK PRATAMA INDOSEHAT 2003

Jl. Sidorame No 75
Sidotopo, Semampir, Surabaya
Telp : 031 – 3729601

FORMULIR HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
NIK :
No. RM :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami hak dan kewajiban
saya sebagai pasien. Informasi meliputi hal berikut :

HAK PASIEN

1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Klinik Pratama Indosehat 2003
2. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
3. Pasien berhak memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
4. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar
Klinik.
5. Pasien berhak mendapatkan “privacy” dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
6. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
7. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
8. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Klinik Pratama Indosehat 2003

KEWAJIBAN PASIEN

a. Pasien dan keluarga berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib klinik.
b. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam
pengobatannya.
c. Pasien berkewajiban memberikan informasi yang benar, jujur dan lengkap tentang penyakit
yang diderita kepada dokter yang merawat.
d. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua imbalan atas jasa
pelayanan di klinik.
e. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah
disepakati/perjanjian yang telah dibuat.

Surabaya, Tgl / Bln / Th

Yang membuat pernyataan