1.

2
RUMAH SAKIT METRO MEDIKA
Jl. Jend. Sudirman No. 18 A Rembiga Selaparang Mataram - NTB
Telp.0370 -7847171 / 081977847171 www.rsmetromedika.com email : rsmetromedikalombok@gmail.com

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI NO. RM :

NAMA : L/P
DAN PERSETUJUAN UMUM TGL LAHIR :
ALAMAT :
(GENERAL CONSENT)

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN

Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RS
METRO MEDIKA telah mendapat informasi tentang hak -hak dan kewajiban saya sebagai pasien. RS METRO MEDIKA
bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai dengan UU RI No.41 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit yaitu:
a) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

b) Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.

c) Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.

d) Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.

e) Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhinda rdari kerugian fisik dan materi.

f) Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.

g) Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

h) Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktek
(SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
i) Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.

j) Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan pragnosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k) Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
l) Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.

m) Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai dengan agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hak itu tidak mengganggu
pasien lainnya.
n) Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.

o) Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.

p) Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.

q) Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
r) Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
maupun elektronik sesuai dengan ketentuan yangberlaku..
• KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA
a) Menaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit.
b) Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatan.
c) Memberi informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang merawat.
d) Melunasi atau memberikan imbalan jasa atas pelayanan Rumah Sakit/dokter.
e) Memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuat.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di-RS METRO MEDIKA dan dengan
ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RS METRO MEDIKA, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya
untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur
diagnostik, radiologi dan / atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan saya.
Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan/atau tindakan medis
serta penyuntikan ( intramuscular, intravena dan prosedur invasif lainnya ) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan
alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus / tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

3. AKSES INFORMASI KESEHATAN

Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan atau memberitahukan
 informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama dirumah sakit ini.

4. RAHASIA MEDIS
Saya setuju RS METRO MEDIKA wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan
dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri
kuasa untuk itu.

5. PRIVASI
Saya memberi kuasa kepada RS METRO MEDIKA untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam
perawatan.
 Keinginan Privasi Khusus ( diisi dan beri tanda ✓ jika pasien menginginkan privasi khusus )
Saya (MENGIJINKAN/TIDAK MENGIJINKAN*) Rumah Sakit memberi akses bagi Keluarga dan kerabat serta orang
– orang yang akan menengok/menemui /mengetahui penyakit Saya.( Sebutkan nama/profesi sesuai permintaan):
............................................................................................................................................... ..................................................................................
............................................................................................................................................... ..................................................................................
............................................................................................................................................... ..................................................................................
Saya (MENGINGINKAN/TIDAK MENGINGINKAN*) privasi dalam hal berikut ini: (sebutkan sesuai permintaan):
............................................................................................................................................... ..................................................................................
............................................................................................................................................... .................................................................................
................................................................................................................................................ ..................................................................................
6. BARANG PRIBADI
Saya tidak boleh membawa barang -barang berharga yang tidak diperlukan ( seperti: perhiasan elektronik, dil) dan jika
saya membawanya maka RS METRO MEDIKA tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada rumah sakit jika saya memiliki gigi palsu, kacamata,
lensa kontak, prostetik atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.

7. PENGAJUAN KELUHAN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan
terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan
sesuai prosedur yang ada.

8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang dibebankan
kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan
ketentuan di RS METRO MEDIKA. Apalagi asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan
saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan. Tanggungan asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab
pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak
ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.

Saya juga menyadari dan memahami bahwa :

- Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan
rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab
untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari RS METRO MEDIKA.
- Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari saya ,saya
memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum
tersebut.
Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit
untuk memberikan perawatan, diagnostik, dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Unit Gawat
darurat (UGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
SAYA TELAH SETUJU dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan
menandatangani tanpa paksaan dan kesadaran penuh.

MATARAM, ..............................................................
Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab, Pemberi Informasi

( ............................................................... ) ( ......................................................... )