PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

NRM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
Jl. Soekarno-Hatta, Banda Raya, Banda Aceh (23238) Nama :
Telp./Faks. (0651) 43097/ 43095 Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Email: rsum@bandaacehkota.go.id
Website: http://rsum.bandaacehkota.go.id Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
(Disampaikan oleh petugas rekam medis saat pasien mendaftar untuk rawat inap dan IGD)

1. Hak sebagai pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSUD Meuraxa telah mendapat informasi tentang hak-hak
saya sebagai pasien meliputi :
a. mendapat pelayanan kesehatan yang konsisten dengan praktek medis umumnya,
b. untuk dirawat dengan penuh harga diri dan respek, untuk sepenuhnya berpartisipasi dalam semua
keputusan terkait perawatan saya dan untuk membuat arahan tindakan lanjut untuk perawatan medis
saya.
c. menunjuk orang yang akan mengambil keputusan pada saat saya tak dapat melakukannya.

2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RSUD Meuraxa dan dengan ini saya
meminta dan memberikan kuasa kepada RSUD Meuraxa, dokter dan perawat, didampingi oleh pegawai
RSUD Meuraxa untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan
perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan / atau terapi dan tatalaksana sesuai
pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh
pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan / atau penyuntikkan produk
farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus)
dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.

3. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan atau
memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya
selama di rumah sakit ini.

4. Saya setuju rumah sakit wajib menjamin kerahasian informasi medis saya kecuali untuk kepentingan
keperawatan, pengobatan, pendidikan, penelitian dan asuransi pemberi jaminan.

5. Saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit saya selama
perawatan dalam hal ;
a. Pengambilan dokumentasi saya berupa foto, rekaman wawancara klinis diluar kepentingan
keperawatan dan pengobatan harus seizin saya.
b. Memberi informasi tentang penyakit saya kepada siapapun tanpa seizin saya baik terhadap keluarga
saya (Orang tua kandung/suami Istri/kakak/adik saya) kecuali saya dalam kondisi tidak sadar.
c. Pada saat pemeriksaan fisik.
d. Pada saat perawatan.
e. Tidak ingin di kunjungi oleh : …....................………………….

6. Saya mengakui bahwa RSUD Meuraxa merupakan RS Pendidikan yang menjadi tempat praktek klinik bagi
mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi lain. Karena itu, mereka mungkin berpartisipasi dan atau terlibat
dalam perawatan saya. Saya menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lain
berpartisipasi dalam perawatan saya, sepanjang dibawah supervisi Dokter Penaggung Jawab Pasien
(DPJP).

7. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti : perhiasan, elektronik)
ke RSUD Meuraxa dan jika saya membawanya maka RSUD Meuraxa tidak bertanggung jawab terhadap
kehilangan, kerusakan atau pencurian.

8. Saya mengakui bahwa saya telah menerima informasi ketersediaan prosedur internal RSUD Meuraxa
untuk mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik seperti hak saya untuk langsung
menyampaikannya ke lembaga pemerintah. Saya berkomitmen untuk menindak lanjuti keluhan saya
dengan prosedur yang ada.

0004/Rev02/IMR/2019
Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas
9. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan
yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan
sesuai acuan biaya dan ketentuan RSUD Meuraxa dengan jaminan perusahaan atau pribadi

10. Melalui dokumen ini, saya menyetujui kembali otoritas saya untuk semua profesional kesehatan yang
bekerja di RSUD Meuraxa, saya mempercayakan perawatan kesehatan saya sebagai pasien rawat inap
atau rawat jalan termasuk pelayanan diagnostik dan atau terapi di Instalasi Gawat Darurat (IGD).

11. Bila ada hal lain yang berhubungan dengan perawatan akan dijelaskan sesuai dengan prosedur yang
berlaku di rumah sakit ini.

Kewajiban Pasien:
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban mematuhi ketentuan/peraturan dan tata tertib yang berlaku di
rumah sakit;
2. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya kepada dokter yang
merawat;
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan perawat dalam pengobatannya;
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima;
5. Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati / perjanjian yang telah dibuatnya.

Hak Pasien:
1. memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
2. memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur tanpa diskriminasi.
4. memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar dan profesi dan standar
prosedur operasional.
5. memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. memilih dokter dan kelas keperawatan sesuai dengan keinginannya dan kemampuan serta sesuai
dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
8. meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain mempunyai Surat Ijin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
9. mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya.
11. memberikan persetujuan atau menolak sebagian atau seluruh tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dan atau penasehatnya dalam keadaan kritis atau menjelang kematian.
13. menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak menggangu
pasien lain.
14. memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.
15. mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. mendapat pelayanan bimbingan rohani yang sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. menggugat Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar tanpa mempengaruhi mutu pelayanan yang diterima.
18. transparansi biaya pengobatan/tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya (memeriksa dan
mendapatkan penjelasan pembayaran) dan mendapatkan resume medis.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana di atas dan
menyetujuinya.

Banda Aceh, Pemberi informasi /

Pasien / Penanggung Jawab Petugas pendaftaran

(...................................) (.....................................)
Nama lengkap & tandatangan Nama lengkap & tanda tangan

0004/Rev02/IMR/2019
Terima kasih atas kerja samanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas