PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Nomor Rekam Medis
Alamat
No Telp
:

:
:
:
:

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
:
No Telp
:
Selaku Pasien/Wali hukum Rumah Sakit Cibitung Medika dengan menyatakan persetujuan :
PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN
PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah
Sakit Cibitung Medika sebagai pasien rawat jalan atau
rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan xray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur
seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi
(contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk
persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif
(misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai
resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan
perawatan medis untuk diri saya sendiri.Saya
memahami dan menyadari
bahwa Rumah Sakit
Cibitung Medika atau dokter tidak bertanggung jawab
atas hasil yang merugikan Saya.
I.

barang-barang pribadi dan barang berharga yang di

bawa ke Rumah Sakit Cibitung Medika.
III. INFORMASI RAWAT INAP
Saya Tidak di perkenankan untuk membawa
barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada
anggota keluarga atau teman harus diminta untuk
membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada
anggota keluarga, Rumah Sakit Cibitung Medika sakit
menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di
tempat resmi yang telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan
yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan
di rumah sakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya,
bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus
yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan
megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia
untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai
identitias yang diberikan oleh RS

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri
Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan
medis, Rumah Sakit Cibitung Medika akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit
Cibitung Medika untuk memberikan
informasi
tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit
Cibitung Medikauntuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya
kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

II. HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian
dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya
telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung
jawab pasien di Rumah Sakit Cibitung Medika
melalui Leaflet dan banner yang diediakan oleh
petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Cibitung
Medika tidak bertanggung jawab atas kehilangan

IV. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret
salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi:
Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang
akan menengok saya ( sebutkan nama (bila ada
permintaan khusus yg tidak diijinkan ):
..
V.

INFORMASI BIAYA
Sayamemahami tentang informasi biaya pengobatan
atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Rumah Sakit
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan
bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
Persetujuan Umum/ General Consent.
Tanda Tangan dan Nama
(wali jika pasien < 18 tahun)
Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi
Tanggal

I.

HakPasien
1.

Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit

2.

Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien

3.

Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi

4.

Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional

5.

Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi

6.

Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan

7.

Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit

8.

Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit

9.

Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya

10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
II.

KewajibanPasien
1.

Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit

2.

Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab

3.

Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
rumah sakit

4.

Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya

5.

Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya

6.

Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh Pasien
yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

7.

Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan
oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya

8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.