PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

Puskesmas Pudak BAWANI,S.Kep.Ns

Kabupaten Ponorogo NIP. 19670811 198803 1 010

1. Pengertian Tahapan pengumpulan data/informasi tentang pasien yang dilakukan secara paripurna pada
saat pasien pertama kali mendapat pelayanan mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga

2. Tujuan Mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga mencakup pelayanan

medis, penunjang medis dan keperawatan

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Pudak Nomor : 800 / / tentang Jenis Pelayanan di
Puskesmas Pudak

4. Referensi 1. Pedoman Rekam Medis

2. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

5. Persiapan Alat dan Bahan :

1. Rekam medis pasien 4. Termometer
2. Tensimeter, stetoskop 5. Alat tulis
3. Timbangan Berat Badan

6. Prosedur/ 1. Dokter/perawat mengucapkan salam.

Langkah- 2. Dokter/Perawat melakukan anamnese terhadap pasien (keluhan utama, keluhan
Langkah tambahan, riwayat penyakit sekarang dan dahulu)
3. Dokter/Perawat mencatat seluruh hasil anamnese pada rekam medis pasien.
4. Perawat melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu badan, denyut
nadi, dan pernafasan).
5. Dokter melakukan pemeriksaan fisik (meliputi: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
6. Dokter mencatat semua hasil pemeriksaan fisik pasien ke dalam rekam medis.
7. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang (laboratorium, ECG), dokter memberikan
pengantar pemeriksaan penunjang.
8. Apabila tidak diperlukan pemeriksaan penunjang, dokter menegakkan diagnosa medis.
9. Dokter/perawat memberikan penyuluhan kesehatan (health education)
10. Dokter memberikan pengobatan. dan/atau tindakan medis (jika diperlukan)
11. Apabila diperlukan rujukan konsultasi antar unit pelayanan, maka pasien dibuatkan form
rujukan.
12. Apabila tidak diperlukan rujukan, dokter/perawat memberikan resep obat dan
mempersilahkan pasien untuk menebus obat.
13. Dokter mengucapkan salam.
14. Dokter/perawat mencuci tangan.

7. Diagram Mengucapkan Melakukan Mencatat hasil Melakukan

Alir salam anamnese anamnese pemeriksaan TTV

Mencatat hasil Melakukan

pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik
 Ya
Apakah perlu Melakukan pemeriksaan
pemeriksaan penunjang
penunjang?

Tdk

Menegakkan
diagnosa medis

Menegakkan Memberikan
diagnosa medis pengobatan/
tindakan medis

Apakah perlu Melakukan

dirujuk/ konsultasi antar
konsultasi? unit pelayanan

Menebus obat Memberikan

resep obat

Mengucapkan Dokter/perawat cuci

salam tangan

8. Hal-hal Proses kajian awa dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
Yang Perlu pasien/keluarga
Diperhatikan

9. Unit Terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
3. Ruang KIA, KB dan Imunisasi
4. Laboratorium
5. Ruang Farmasi

10. Dokumen 1. Register kunjungan

Terkait 2. Rekam Medis
3. Format Rujukan
4. Format Pemeriksaan Laboratorium

11. Rekaman Historis

No Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan Tanggal