EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen 445/ /430.9.3.24/2019

No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit 10 Juli 2019
Halaman

PUSKESMAS drg RUDY ISWOYO, MM

IJEN NIP. 19700823 200501 1 006

1. Pengertian Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan
lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.

1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai

2. Tujuan dengan format informed consent yang berlaku di Puskesmas Pauh Kambar.
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh dokter

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No440/356c/430.9.3.24/2019 tentang jenis jenis pelayanan.

4. Referensi PERMENKES NO 46 2015 Tentang akreditasi puskesmas

1. Siapkan Form informed consent yang sudah di isi
2. Kegiatan evaluasi dilakukan setiap 1 bulan sekali
3. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak 5
lembar.
4. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar informed
consent, yang meliputi:
a. Nama dan Umur Penanggung Jawab.
5. Prosedur /
b. Nama dan Umur Pasien.
langkah -
c. Alamat Pasien.
langkah
d. Jenis Kelamin.
e. Tindakan yang akan dilakukan.
f. Nomor Rekam Medis.
g. Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan.
h. Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang memberikan
persetujuan.
5. Petugas mencatat dan mengisi checklist hasil evaluasi informed consent.
 Siapkan Form informed consent yang sudah
di isi
dan keluarga
1. Kegiatan evaluasi dilakukan setiap 1 bulan sekali
2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent
sebanyak 5 lembar.

3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar

informed consent, yang meliputi:
a. Nama dan Umur Penanggung Jawab.
b. Nama dan Umur Pasien.
c. Alamat Pasien.
6. Bagan Alir
d. Jenis Kelamin.
e. Tindakan yang akan dilakukan.
f. Nomor Rekam Medis.
g. Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan.
h. Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang
memberikan persetujuan.

Petugas mencatat dan mengisi checklist hasil evaluasi informed

consent

7. Hal – hal
yang perlu
diperhatikan

1. Rawat inap
2. UGD
3. Rekam medic
8. Unit Terkait
4. KIA
5. Poli umum
6. kebidananS
1. Form inform consent
9. Dokumen 2. Form penilaian evaluasi inform consent
Terkait 3. Buku laporan evaluaasi

No Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
. diberlakukan
10. Rekaman
05 Maret 2017
Historis
Perubahan