Informed Consent

No. Dokumen SPO/UKP/30

No. Revisi 01
SPO
Tanggal Terbit 11-07-2016

Halaman 1/3

Puskesmas Dr. H. Juriadi Paddo, M.Kes

Poasia Nip : 19660303 200212 006
1. Pengertian Persetujuan tindakan medis adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
Setiap tindakan Tenaga Kesehatan yang mengandung risiko tinggi harus
diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan.

2. Tujuan  Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter

yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
 Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan
tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu
resiko.
3. Kebijakan Surat keputusan Kepala Puskesmas No.1026/P/IX/2015

4. Referensi Pasal 68 Undang-Undang No.36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan

5. Prosedur/ 1. Petugas mengucapkan salam

Langkah- 2. Petugas menganamnesa dan melakukan pemeriksaan fisik
langkah 3. Petugas menentukan diagnosis
4. Petugas menentukan perlunya suatu tindakan medis kepada pasien
5. Setelah pasien diindikasikan untuk dilakukan tindakan medik, pasien
dan atau keluarga diberi penjelasan sekurang-kurangnya mencakup:
a. tata cara tindakan pelayanan;
b. tujuan tindakan pelayanan yang dilakukan;
c. alternatif tindakan lain;
d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
Penjelasan diberikan oleh dokter atau dakter gigi yang merawat atau
perawat atau perawat gigi atau bidan yang sudah mendapatkan
limpahan wewenang dari dokter atau dokter gigi yang merawat.
6. Petugas mengecek pemahaman pasien / keluarga
 Informed Consent
No. Dokumen SPO/UKP/30

No. Revisi 01
SPO
Tanggal Terbit 11-07-2016

Halaman 2/3

Puskesmas Dr. H. Juriadi Paddo, M.Kes

Poasia Nip : 19660303 200212 006
7. Petugas mempersilakan pasien / keluarga untuk mempertimbangkan
dan mengambil keputusan untuk melakukan / tidak melakukan tindakan
medis yang disarankan
8. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang akan
dilakukan, dan setuju untuk melakukan suatu tindakan medis, kemudian
pasien atau keluarga diminta menandatangani formulir informed
consent/persetujuan tindakan medik dengan disertai saksi.
Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan medik adalah:

 Pasien itu sendiri dengan usia > 18 tahun dan dalam kondisi sadar
penuh
 Pasangan hidup pasien (istri atau suami)
 Orang tua / wali
 Bagi pasien usia < 18 tahun, wali atau orang tua atau keluarga
terdekat (penanggung jawab)
9. Bila tidak setuju, petugas memberi alternatif penanganan terhadap
keadaan / penyakit pasien.
10. Petugas melakukan tindakan medis sesuai prosedur
6. Bagan Alir
Petugas mengucapkan
salam

Petugas menganamnesis
dan melakukan pmx fisik

Petugas menentukan
diagnosis

Petugas menentukan
diagnosis

Petugas menjelaskan
tujuan, proses tindakan
medis, keuntungan, risiko
dan konsekuensi
 Informed Consent
No. Dokumen SPO/UKP/30

No. Revisi 01
SPO
Tanggal Terbit 11-07-2016

Halaman 3/3

Puskesmas Dr. H. Juriadi Paddo, M.Kes

Poasia Nip : 19660303 200212 006

Petugas mempersilakan pasien

mengambil keputusan

Pasien setuju Pasien tidak setuju

Petugas
Petugas mempersilakan
mempersilakan pasien mengisi &
pasien mengisi & menandatangani
menandatangani formulir Penolakan
formulir persetujuan

Petugas memberi
alternatif
penanganan
Petugas
melakukan
tindakan sesuai
prosedur Pasien Pulang

7. Unit terkait  UGD

 Perawatan
8. Dokumen
Terkait
9. Rekaman
Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
Perubahan