PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING

Jl. Pelepah Elok Blok HF No. 07
Kel. Kelapa Gading Barat Kec. Kelapa Gading
Jakarta Utara
Telp. : 45853300 / 01

BUKTI UMPAN BALIK RUJUKAN

Jakarta,
Keterangan ( diisi oleh konsulen atau dokter yang menerima rujukan )

Nama penderita :...........................................................................

Umur :...........................................................................

Nama suami :...........................................................................

Alamat :...........................................................................

Pekerjaan :...........................................................................

Diagnosis :...........................................................................

Therapi :...........................................................................

............................................................................

............................................................................

Dokter yang menerima rujukan

(........................................)

1. Perlu kontrol kembali :..........................................

2. Perlu konsultasi ahli lain :..........................................
3. Konsultasi selesai :..........................................
Lembar ini dikembalikan kepada pengirim setiap kali selesai konsul tasi