No. Revisi 01
SPO
Tanggal Terbit 11-07-2016
Halaman 1/2
1
Informed Consent
No. Dokumen SPO/UKP/30
No. Revisi 01
SPO
Tanggal Terbit 11-07-2016
Halaman 2/2
8. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang akan
dilakukan, dan setuju untuk melakukan suatu tindakan medis, kemudian
pasien atau keluarga diminta menandatangani formulir informed
consent/persetujuan tindakan medik dengan disertai saksi.
Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan medik adalah:
Pasien itu sendiri dengan usia > 18 tahun dan dalam kondisi sadar
penuh
Pasangan hidup pasien (istri atau suami)
Orang tua / wali
Bagi pasien usia < 18 tahun, wali atau orang tua atau keluarga
terdekat (penanggung jawab)
9. Bila tidak setuju, petugas memberi alternatif penanganan terhadap
keadaan / penyakit pasien.
10. Petugas melakukan tindakan medis sesuai prosedur
1. Bagan Alir
Petugas mengucapkan
salam
Petugas menganamnesis
dan melakukan pmx fisik
Petugas menentukan
diagnosis
Petugas menentukan
diagnosis
Petugas menjelaskan
tujuan, proses tindakan
medis, keuntungan, risiko
dan konsekuensi
2
Informed Consent
No. Dokumen SPO/UKP/30
No. Revisi 01
SPO
Tanggal Terbit 11-07-2016
Halaman 3/2
Petugas
Petugas mempersilakan
mempersilakan pasien mengisi &
pasien mengisi & menandatangani
menandatangani formulir Penolakan
formulir persetujuan
Petugas memberi
alternatif
penanganan
Petugas
melakukan
tindakan sesuai
prosedur
3
Informed Consent
No. Dokumen SPO/UKP/30
No. Revisi 01
SPO
Tanggal Terbit 11-07-2016
Halaman 4/2