PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WIDOROPAYUNG
Jl. Raya Sumbermalang No. 84
WIDOROPAYUNG 68356
E-mail: pkmwidoropayung02@gmail.com

MONITORING SELAMA RUJUKAN

No. RM :…………………………

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
PERKEMBANGAN PASIEN

KONDISI DALAM KONDISI DI TEMPAT

KONDISI AWAL
PERJALANAN RUJUKAN
1.Airway
2.Breathing
3.RR
4.Circulation
 TD
 Nadi
 Spo2
5.GCS

E: V: M: E: V: M: E: V: M:
KONDISI SPESIFIK

KONDISI KLINIS TINDAKAN / TERAPI

Widoropayung, ……………..2023

Mengetahui Mengetahui

………………………… …………………………

( Petugas Medis yang Menerima ) ( Petugas Medis yang Merujuk )