DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUDI
Alamat : Jl. Burung Lepas RT 03 Desa Pudi Kec. Kelumpang Utara
email : puskesmaspudi@gmail.com Kode Pos 72165
Tanggal/Jam Kondisi Pasien Tanda Vital Terapi Yang Diberikan GCS URINE
TD N RR T E V M OUT IN
Pudi,…………………..202
Petugas Yang
Merujuk Petugas Yang Menerima Rujukan
………………………………. …………………………………...