Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUDI
Alamat : Jl. Burung Lepas RT 03 Desa Pudi Kec. Kelumpang Utara
email : puskesmaspudi@gmail.com Kode Pos 72165

LEMBAR OBSERVASI PASIEN SELAMA DI RUJUKAN


Tanggal Rujukan : Berangkat Pukul : Wita Sampai Pukul : Wita
Nama : Umur : Jenis Kelamin : L / P
Diagnosa :

Tanggal/Jam Kondisi Pasien Tanda Vital Terapi Yang Diberikan GCS URINE

TD N RR T E V M OUT IN

Pudi,…………………..202

Petugas Yang
Merujuk Petugas Yang Menerima Rujukan

………………………………. …………………………………...

Anda mungkin juga menyukai