PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KEBUN TEBU
Jl. Lingkar Puskesmas Kebun Tebu, Pekon Purawiwitan, Kec. Kebun Tebu,
Kab. Lampung Barat 34571

RESUME MEDIS PASIEN

Nama Pasien : ………………………… Jenis Kelamin : L / P

No. RM : ………………………… Tgl/Jam Masuk : …………………………
Tgl. Lahir : ………………………… Tgl/Jam : …………………………
Keluar
Alamat : …………………………

Diisi oleh dokter yang merawat :

Anamnesis

Pem. Fisik*

Pem. Penunjang*

Diagnosa Utama ICD – 10 : ……………………...

Diagnosa Sekunder ICD – 10 : ……………………...
Terapi yang Diberikan

Kondisi Pasien pada Saat  Sembuh Cara Keluar :  Atas Persetujuan

Pulang  Perbaikan  Pulang Paksa
 Tidak Ada Perbaikan  Dirujuk ke
 Meninggal ……………
Terapi Pulang
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi

Catatan waktu keluar : …………………………

Kontrol kembali tanggal : …………………………

Kebun Tebu, ……………………….20….

Dokter yang merawat,

………………………………..