PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

BARAT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LAILANGGA
Jalan Poros-Lagadi Lindo Desa Katobu, Kec Wadaga Kab. Muna Barat
Email : puskesmaslailangga@yahoo.com -Kode Pos 93652

FORMULIR SBAR
(Situation, Background, Assesment, Recommendation)

Nama Pasien :……………………………………

S
Situation
Umur
Diagnosa Masuk
:……………………………………
:……………………………………
Keluhan Saat Ini :……………………………………
…………………………………….

Riwayat Penyakit Dahulu :……………………………………

B
Background
Alergi
Terapi
:……………………………………
:……………………………………

Keadaan Umum :……………………………………

Tekanan darah :……………………………………

A
assesment
Nadi
Pernapasan
:……………………………………
:…………………………………….
Suhu :…………………………………….

Tindakan Yang Telah DIlakukan :……………………………

R
Recommendation
Instruksi Dokter :……………………………………..
………………………………………
……………………………………..
………………………………………

Tanggal/Jam Melapor :
Petugas yang melapor, Dokter Penerima telpon

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAILANGGA
Jalan Poros-Lagadi Lindo Desa Katobu, Kec Wadaga Kab. Muna Barat
Email : puskesmaslailangga@yahoo.com -Kode Pos 93652