Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


(RSUD)
Jln. Jendral Sudirman Jambak Selatan Kec Luhak Nan Duo Kab Pasbar Telepon : (0753) 65960

SURAT KETERANGAN
NO. …………………………..……………………..

Dengan ini menyatakan bahwa penderita yang tersebut dibawah ini :

Nama : Ermanelis
Umur : 56 Th
Alamat : Ujung Gading
Diagnosa :
Pengobatan sebelumnya: ………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………….…..
………………………………

Masih perlu perawatan dokter dan dianjurkan untuk kontrol ulang ke Rumah Sakit pada tanggal
………………………………..
Jambak, Tanggal ……………………………...20……

……………..…………………….
NIP……………………………...

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
(RSUD)
Jln. Jendral Sudirman Jambak Selatan Kec Luhak Nan Duo Kab Pasbar Telepon : (0753) 65960

SURAT KETERANGAN MASIH DALAM PERAWATAN DOKTER


NO. …………………………..……………………..

Dengan ini menyatakan bahwa penderita yang tersebut dibawah ini :

Nama :…………………………………… Umur : …………….P/I/S/A/Ke ………


No. Peserta BPJS :……………………….………....
Diagnosa :……………………………………
Pengobatan sebelumnya: ………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………….…..
………………………………

Masih perlu perawatan dokter dan dianjurkan untuk kontrol ulang ke Rumah Sakit pada tanggal
………………………………..
Jambak, Tanggal ……………………………...20……

……………..…………………….
NIP……………………………...
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
(RSUD)
Jln. Jendral Sudirman Jambak Selatan Kec Luhak Nan Duo Kab Pasbar Telepon : (0753) 65960

SURAT KETERANGAN MASIH DALAM PERAWATAN DOKTER


NO. …………………………..……………………..

Dengan ini menyatakan bahwa penderita yang tersebut dibawah ini :

Nama :…………………………………… Umur : …………….P/I/S/A/Ke ………


No. Peserta BPJS :……………………….………....
Diagnosa :……………………………………
Pengobatan sebelumnya: ………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………….…..
………………………………

Masih perlu perawatan dokter dan dianjurkan untuk kontrol ulang ke Rumah Sakit pada tanggal
………………………………..
Jambak, Tanggal ……………………………...20……

……………..…………………….
NIP……………………………...

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
(RSUD)
Jln. Jendral Sudirman Jambak Selatan Kec Luhak Nan Duo Kab Pasbar Telepon : (0753) 65960

SURAT KETERANGAN MASIH DALAM PERAWATAN DOKTER


NO. …………………………..……………………..

Dengan ini menyatakan bahwa penderita yang tersebut dibawah ini :

Nama :…………………………………… Umur : …………….P/I/S/A/Ke ………


No. Peserta BPJS :……………………….………....
Diagnosa :……………………………………
Pengobatan sebelumnya: ………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………….…..
………………………………

Masih perlu perawatan dokter dan dianjurkan untuk kontrol ulang ke Rumah Sakit pada tanggal
………………………………..
Jambak, Tanggal ……………………………...20……

……………..…………………….
NIP……………………………...

Anda mungkin juga menyukai