PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
Jln. Pare No. 74 Telp.( 0354 ) 442438 – 444813 Wates
Email: pkmwates@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64174

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 440/ /418.25.3.65.1/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pada UPTD Puskesmas Wates dengan ini

menerangakan bahwa tersebut di bawah ini :

Nama : Tn.KOLIL

Umur : 70 th

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Alamat : Jln.Sikatan RT/RW : 013/004 Desa Wates Kec Wates

Pada hari Minggu, tanggal 19 Januari 2020 pukul 06.30 pasien di bawa ke UPTD

Puskesmas Wates dalam kondisi telah meninggal dunia dengan penyakit jantung koroner akut

diduga sebagai penyebab kematian.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini di buat untuk di pergunakan seperlunya.

Kediri,19 Januari 2020

Dokter Puskesmas

(………………………………)