FORM SERAH TERIMA TUGAS/ No. Doc : DP.

HR-A-01/2023

PEKERJAAN No. Rev : 00

Tgl Berlaku : 29 April 2023

Tujuan: Seluruh Anggota diharuskan untuk mengisi form ini jika berencana untuk mengajukan cuti panjang,
proses alih jabatan atau dalam proses lain seperti proses resign, untuk memastikan kegiatan operasional di
dalam Departemen masing-masing berjalan lancar, selama ketidakhadiran anggota.

Dari :
Nama : ………………………………………………… Departemen : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………

Dengan ini menyerahkan tugas-tugas dan tanggungjawab pekerjaan yang masih belum terselesaikan
dikarenakan [ lingkari pilihan ]:
 Cuti : tanggal __________________s/d tanggal ____________________
 Resign : per tanggal _________________________________
 Alih Jabatan : per tanggal _________________________________
 Lain-lain,___________ : per tanggal _______________ s/d tanggal ___________________

Kepada :
Nama : ………………………………………………… Departemen : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………

Detail tugas dan tanggung jawab sebagai berikut*:

No Deskripsi Tugas Deadline Contact/PIC Keterangan

1

6
*dapat ditambahkan dilembar terpisah

Dengan ini saya telah memahami sepenuhnya mengenai tugas/ pekerjaan/ proses/ tanggungjawab yang
diberikan, dan saya telah menerima seluruh dokumen-dokumen terkait tugas tersebut dari Sdr/i:
__________________ dan saya siap dalam mengambil alih semua pekerjaan.

Denpasar, __________________

Pemberi Tugas, Penerima Tugas,

[nama]____________________________ [nama]____________________________
[jabatan] [jabatan]

Lampiran.
 FORM SERAH TERIMA TUGAS/ No. Doc : DP.HR-A-01/2023

PEKERJAAN No. Rev : 00

Tgl Berlaku : 29 April 2023

Check List Dokumen & Inventaris/ Fasilitas

No Nama Dokumen/Inventaris/Fasilitas Ada/Tidak PIC Ket

1 File
2 File
3 File
4 Password
5 Password
6 Seragam Ada
7 Kartu Flash Ada
8
9
10
11
12
13
14
15

Menyerahkan, Menerima,

[nama]____________________________ [nama]____________________________
[jabatan] [jabatan]