BERITA ACARA PEMINJAMAN KENDARAAN DINAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Surya
NIK : 138312
Jabatan : Driver
Alamat : Jl. Marshda A Saleh NO. 34 RT. 24 Samarinda

Mengajukan permohonan peminjaman kendaraan dinas KT 1048 NA (Mobil Livina) milik PT. Migas
Mandiri Pratama Hilir Kaltim pada tanggal 31 Desember 2016

Selanjutnya, segala biaya pemeliharaan. kebersihan dan juga bahan bakar menjadi tanggung jawab si
peminjam dari tanggal tersebut di atas.

Demikian berita acara permohonan ini dibuat dan ditanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Samarinda, 29 Desember 2016

Pemohon, Mengetahui, Menyetujui,

Surya Lia Amilatussolikah Luki Ahmad

Driver Direktur Keuangan & Umum Direktur Utama