FORMAT SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS Golongan II Angkatan LXXVI pada Badan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Banten Tahun 2022, Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Muhammad Ilyas, A.Md.

(dengan gelar)
NIP : 199704182022031008
Jabatan : Pengelola Keuangan
Instansi : Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten
Tangerang

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara
hukum.
Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tigaraksa, 4 Agustus 2022

Yang Menyatakan

(Muhammad Ilyas, A.Md.)

NIP. 199704182022031008