KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Nama perusahaan :
Alamat perusahaan :
Nomor Izin Penyelenggaraan Reklame :
Jenis reklame :
Ukuran Reklame :
Lokasi Pemasangan Reklame :

Dengan Ini menyatakan bahwa kami mengajukan Perpanjangan Izin Penyelenggaraan Reklame
tersebut diatas dengan ketentuan Perbub No.29.A Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Reklame,
maka dengan ini kami bersedia dengan menyatakan sebagai berikut :

1. Apabila dikemudian hari Pemerintah atau Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Indramayu atau Instansi Pemerintah lainnya membutuhkan Tanah tersebut, baik
untuk pembangunan / pelebaran jalan maupun untuk keperluan lainnya, maka Lokasi
Penyelenggan Reklame kami siap untuk di bongkar sendiri atau oleh instansi yang berwenang
dan kami tidak menuntut ganti rugi atas pemasangan Penyelenggaraan Reklame Tersebut.
2. Kami Selaku Pemohon bertanggungjawab penuh Apabila dikemudian hari terjadi kelalaian
akibat pemasangan Penyelenggaraan Reklame Sehingga membuat terjadi adanya Korban atau
pihak yang dirugikan maka kami bersedia untuk bertanggungjawab dengan sepenuhnya sesuai
dengan Peraturan Perundang-undangan Republik Indonesia.
3. Apabila dikemudian hari ternyata pemasangan Penyelenggaraan Reklame tidak sesuai dengan
Perbub No.29.A Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Reklame, maka Izin Penyelenggaraan
Reklame siap dicabut dan dinyatakan tidak berlaku serta siap untuk dibongkar konstruksi
Reklame yang telah kami pasang.
4. Memelihara menjaga ketertiban, kelestarian dan keindahan lingkungan, serta merawat
reklame dan sarana reklame secara rutin/berkala selama jangka waktu penyelenggaraan
reklame.
5. Mencantumkan nama penyelenggara reklame dan masa berlaku izin yang dapat dibaca
dengan mudah dan jelas.
6. Segala kerusakan jalan dan bangunan pelengkap lainnya, serta beban yang timbul akibat
pekerjaan tersebut menjadi tanggungjawab kami selaku pemohon.
7. Mentaati Perbub No.29.A Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Reklame dan Peraturan
Perundangan-Undangan Lainnya.

Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dan siap untuk dipertanggungjawabkan.

Pemohon,

Materai dan stempel

………………………………………………